Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

kategoria

Sote ja terveydenhuolto

Sotea saippuasarjatyyliin – in the next episode

Muistat ehkä amerikkalaisen komediasarjan Kupla (orig. Soap), jonka alussa kerrattiin  IMG_4648edellisen jakson tapahtumat. Ohjelmassa tapahtui hullunkurisia kiemuroita ja lopuksi tehtiin yhtä hulluja kysymyksiä seuraavien jaksojen tapahtumista. Sarja tuli mieleeni, kun kuuntelin eduskunnan kyselytunnin keskustelua.

Tähän mennessä tapahtunutta. Viisi hallitusta on laatinut pelastussuunnitelman suomalaisen terveydenhuollon korjaamiseksi. Terveydenhuolto on henkitoreissaan ja tähän mennessä rikki ovat olleet muun muassa rahoitusjärjestelmä, päätöksenteko, hallintosysteemi, lääkekorvausjärjestelmä, järjestämisvastuut, moniammatillisuus, palveluintegraation, potilastietojärjestelmät, kustannusrakenne, kunnallispolitiikka, väestöpohja, ja väestökin on väärän ikäistä.

Edellisessä jaksossa hallitus perui osan ehdotuksistaan perustuslakivaliokunnan käsittelyn jälkeen, mutta laati uusia ehdotuksia hylättyjen tilalle. Sitten Lapin seudun kunta toteutti julkisesti tiedossa olleen suunnitelmansa ja sairaalalaitoksen yksityistäminen otti takapakkia. Hallitus kasasi uuden paperinivaskan ja pisti sen pikapostina eduskuntaan. Yksi hallituspuolueen kansanedustaja luki ehdotuksen ajatuksella ja olikin yllättäen eri mieltä hallituksen kanssa. Sitten suuri eteläsuomalainen kaupunki sai hepulit.  Miten nyt käy? Saako hallitus edes omiltaan tukea? Miten sinertävät kestävät kaiken jännityksen, jos ministerikyydit päättyvät ennen aikojaan? Saako joku avustaja taas takakonttikyytiä? Millaisin gallupein edetään päätöksenteossa? Saako oppositio lainkaan ääntään kuuluviin?  Näihin saat vastauksen seuraavassa episodissa, katso siis – Sote- saippuaa.

Jakson aikana nähdään runsaasti puhetta asiasta ja asian vierestä. Uhkakuvia maalaillaan kannattajien ja vastustajien taholta. Kansakunnan elinehto tulee olemaan vahvat maakunnat ja kansalaisten vapaus. Toisaalta Suomi tulee kaatumaan maakuntiin ja valinnanvapauteen. Kustannuksia tullaan säästämään tai ainakin kustannuskehitystä hillitsemään. Sitten käykin ilmi, että säästöjä ei ehkä tulekaan vaan lisäkustannuksia. Syyllisiksi todetaan terveydenhuollon tuhlailevat ammattilaiset, digitalisaatio ja huonon johtaminen. Sydäntä särkeviä tarinoita Pihtiputaan mummoista ja Inarin koululaisten hammastarkastuksista alkaa kertyä mediaan. Talvisodan henki kaivetaan naftaliinista.

Seuraavassa jaksossa selviää saadaanko avoterveydenhuoltoon järjellinen  toimintaa säätelevä lainsäädäntö?  Miten ennaltaehkäisevä terveydenhuolto ja terveysneuvonta järjestetään? Millaisia palveluja on tarjolla verkossa ja puhelimessa ja sovelluksissa? Miten ensineuvopalvelut järjestetään? Onko lasten ennaltaehkäisevä terveydenhuolto osa avopalveluita vai liikelaitosten toimintaa? Kuka rokottaa ja kenet? Onko odottavan perheen suun terveydenhuollon palveluja tarjolla? Mitä on neuvolan perhetyö? Kuka huolehtii  lasten ja koululaisten terveystarkastukset ja terveysneuvonnan? Mitä tapahtuu nuorten hyvinvointiasemille? Mistä saa apua ehkäisyn pulmiin? Kuka hoitaa kutsunnat ja kirjoittaa nuorten terveystodistukset?

Mistä saa ennaltaehkäisevää neuvontaa ravitsemuksen, liikunnan ja päihteiden kanssa? Miten ikääntyvien ennaltaehkäisevä terveydenhuolto hoituu? Missä kausirokotteet pistetään? Millaisin keinoin hoidon tarpeen arviointi tehdään ja millaisin kriteerein? Riittääkö nyt kaikille kiireettömiä avovastaanottoja?  Missä lasten infektiot hoidetaan? Missä vainajat todetaan kuolleiksi ja missä heitä säilytetään? Kenen vastuulla on saattohoito? Miten kotisairaala organisaoidaan? Kenen on kirjoitettava todistuksia ja kenelle ja miksi? Millaisia terveystarkastuksia on tarjolla? Kuka arvio ajokykyä tai aselupaa?

Mitä diagnostisia tutkimuksia on pakko tarjota ja mihin aikaan? Missä päivystetään? Mitä hoitotarvikkeita jaetaan, kenelle ja miksi? Mitä saa tuottaa ostopalveluina ja mitä on tuotettava itse? Millaisia fysioterapeuttisia palveluita on oltavasaatavilla? Kuka kilpailuttaa apuvälineet? Kuka päättää niiden myöntämisestä? Kuka korjaa apuvälineet? Miten puhe- ja toimintaterapia järjestyy osana avopalveluita? Onko ravitsemusterapiapalveluita oltava tarjolla ja kenelle? Millaista lääkehuollon arviointia tehdään ja onko tarjolla farmaseuttista neuvontaa? Miten välineet huolletaan?

Mitä erityisryhmiä on huomioitava?  Mielenterveys- ja päihdekuntoutujat, korvaushoitoa saavat, osatyökykyiset,  pakolaiset? Missä ovat vammaisten terveyspalvelut, mielenterveyspalvelut ja päihdepalvelut? Onko enää erityistä tukea tarvitsevien perheiden palveluja? Onko terveyskeskuksella yhteistyötä sosiaalipalvelujen kanssa? Kuka organisoi yrittäjien työterveyshuollon? Kenelle ohjataan pyynnöt, kyselyt, muistutukset ja kantelut? Kuka antaa poliisille annettava virka-apua? Kuka on ympäristöterveydenhuollon kumppani? Missä arvioidaan väestön terveyspalvelujen tarve? Millainen kehittämisvastuu avopalveluilla on? Kuka kouluttaa seuraavan sukupolven ammattilaiset? Vai saako kuka vaan kouluttaa ketä vaan ja miten vaan? Kenellä on raportointi vastuu ja minne? Mikä kaikki unohtuu huomioida kiireessä?

Saippuakomedia Kuplassa luvattiin lopuksi, että näihin ja moniin muihin kysymyksiin, saamme vastauksen seuraavassa episodissa. Toivottavasti saamme vastaukset näihin kysymyksiin aivan seuraavassa episodissa. Tai käytännön arkea pyörittävää voi pelottaa.

Ps. Kysymykset perustuvat terveyskeskuksen nykyisiin tehtäviin, jotka perustuvat noin 50 eri lakiin, joista johdetaan terveyskeskuksen tehtävät. Kansainvälisesti terveyskeskus-konseptia pidetään onnistuneena ideana, mutta ilmeisen aliresursoinnin takia konseptin kehitys jäi jälkeen jo 1990-luvun alussa. Uudistus tarvitaan, siitä ei ole epäilystä.

Tästä linkki Soap-sarjan tietoihin

Digi-loo-Digi-lei- Mitä odotan Big Datalta jo nyt?

Kanta-kirjautuminen jo puolipäivää alhaalla, argh!  Reseptisovelluksessa väärät annokset lääkkeistä! Uusi potilastietojärjestelmä ajaa hulluuden partaalle! IMG_4430Järjestelmäpäivitys hävitti sanelut! Puolipäivää olen purkanut lappusilta lääkitystietoja potilastietojärjestelmään, toivotaan, että kaikki laput tallessa. Näin lääkärit purkavat arkisia kokemuksiaa sosiaalisessa mediassa. Työtunteja kuluu, hermoja vaaditaan ja potilaiden hyvä hoito vaarantuu. Digitalisaatiota hehkutetaan ratkaisuna ongelmiin ja tekoälyä kerrotaan olevan systeemeissä jo nyt. Missä päin, kysyy lääkäri?

Tietojärjestelmien ongelmat ovat kammottavan yleisiä ja alkeellisia. Terveydenhuolto on täynnä numeerista tietoa. Numeroiden käsittelemisen luulisi olevan tietokoneelle juuri helpointa. Mittaamme erilaisia asioita numeroilla, kuten verestä proteiineja, solujen määrää tai näiden suhteellisia osuuksia. Käytämme ihan kansainvälisiä mittayksiköitä, kuten millilitroja tai millimooleja.

Tämä syntyvä tieto diagnostisista tutkimuksista ei tietojärjestelmä muodosta mitään älykästä tällä hetkellä. Siitä ei osata tehdä yhteenvetoja, vertailuja tai graafisia esityksiä. Se ei osaa edes muodostaa aikajanaa välttämättä. Ainoa algoritmi on lääkärin sisukkuus, jolla hän vyöryttää näytöllä pitkää numerovanaa. Poikkeamien esiintyminen kerrotaan pienin merkein kuvaruudun sivussa. Häytysjärjestelmää ei ole saatu tehtyä mihinkään systeemiin luotettavasti. Sivussa voi kulkea tekstivana, jossa kerrotaan vuosien takaistenkin satunnaislöydosten tiedoista johdettuja varotteita.(päätöksentuki).  Jos nyt ihan jotain ensin tältä digitalisaatiolta voisin toivoa, niin numeraalisen tiedon esittämistä työtä helpottavalla tavalla.

Toinen ihmetys on tiedon ja ajan välisen yhteyden hukkaaminen. Prosessia ei osata lainkaan visualisoida. Hoitoon saavutaan yhteisesti ymmärretyn päivämäärän ja kellon ajan puitteissa ja koneelle kirjautuu tieto siitä. Käyttäjät tunnistetaan sähköisen numeerisen tunnisteen perusteella eikä tietoja saa kirjata kenenkään muun nimissä. Miten voi olla vaikeaa kuvata potilaan prosessia aikajanalla? Se on monen kroonisen sairauden hoidossa oleellinen tieto. Onko potilas käynyt sovituissa kokeissa? Onko hän joutunut käymään sovittujen käyntien välissä ensiavussa? Missä kohti hoitoprosessi pysähtyi? Tämän tyyppisen tiedon esittämistä voi katsoa vaikkapa Facebookin tai Googlen raporttilehdeltä, josta voi saada graafisesti tai numeroina tietoa omasta ja muiden aktiivisuudesta sekä siitä miten olemme toimineet sovelluksessa. Tämä ei ole edes tekoälyä vaan ihan perusohjelmointia.

Moneen kertaan saman asian kirjaaminen melkein samalla tavalla tekee terveydenhuollon tiedosta kimuranttia. Kirjaamme koodattua tietoa, kuten lääkkeitä, diagnooseja tai toimenpiteitä, . Kirjaaminen tapahtuu ammattilaisen valinnan mukaan. Miksi ihmeessä tietojärjestelmä ei osaa ehdottaa mitään? Kun alan kirjoittaa potilaalle diagnoosia, niin miksi en saa listaa potilaan samanryhmän diagnooseista, jotka hänelle on jo asetettu? Miksi minun annetaan valita se yhdellä desimaalilla eroava verenpainediagnoosi, kun sillä ei ole mitään merkitystä ja samalla vain kuormitan uudella numerolla systeemiä. Eikö minulle voisi näyttää vaikkapa sellaista kehon kuvaa, jossa on näytetty henkilön diagnoosikoodien ryhmät eri kehonosissa? Voisin sitten katsoa, olenko päätynyt samaan numeroon kuin kollegani. Vai haluanko todella muuttaa sen viimeisen pilkun jälkeisen kuutosen seiskaksi, kun olen tottunut käyttämään juuri sitä numeroa. Vai olisiko jopa niin, että pysyvien diagnoosien osalta en saisi edes muuttaaa koodia? Lääketietokanta on samanlainen numerokoodattu järjestelmä. Siinä jo heti kaksi arjen työtä helpottavaa digitoitua systeemiä. Toivon siis näihin sujuvuutta ja heti saatte lisää tuottavuutta ja laatua.

Minä odotan tiedonkäsittelyn kehittymiseltä ensin niitä samoja asioita, joita on kehitetty kuluttajatuotteisiin. Tiede on selvittänyt tapaamme hahmottaa tietoa ja se on pitkälti visuaalista. Graafikkaohjelmien huima kehitys on ollut ilo lehtien lukijoille, puhelinapplikaatioiden käyttäjille ja viihteen tekijöille. Missä se luuraa terveydenhuollossa? Hyvällä esittämisen tavalla voidaan lisätä selkeyttä, ehkäistä tiedon hukkumista ja parantaa sen hyödyntämistä. Se olisi ihan iso osa potilasturvallisuutta sekä ammattilaiselle että potilaalle.

Riskien tunnistamisessa kone on ihmistä parempi ja on ihmeellistä, miten tiedon louhintaa ei ole tehty ollenkaan tästä näkökulmasta, paitsi  piloteteissa vaikkapa keskosten monitoroinnissa. Päätöksentukisysteemi on hyvä alku, vaikkakin sen käytettävyys on pulma. Algortimien tekeminen on vaikeaa ja kompleksisen hoidon osalta sellaisena pysyy. Silti esimerkiksi laboratoriokokeiden ja aikaleimojen osalta paljon olisi jo tehtävissä. Koetamme ratkoa suurta määrää ongelmaa ja jätämme mielellämme vanhat arkiset hautumaan ja odottamaan. Hyvästä esitystavasta olisi arjessa hyötyä, kun ei tartvitsisi käyttää aikaa vuosien takaisen tiedon etsimiseen.

Odotan digitalisaatiolta älykkäitä tekoja arkeen. Usein toistuvan asian miettiminen uudella tavalla säästää enemmän aikaa kuin suuren systeemin vuosien rakentaminen. Odotan Big Datalta osallistavaa kehittämistä, jossa ammattilaiset voisivat kertoa työn sujumisen pulmista ja niitä ratkottaisiin avoimin ajatuksin. Kehittämisessä Big Data voi auttaa meitä tunnistamaan niitä arjen pullonkauloja, joita työn vilskeessä ei havaitse. Odotankin innolla siihen uusia toimivia työvälineitä – Digi-loo-digi-lei!

Tavallisuuden etiikkaa

Olen sijaisena terveysasemalla muutaman kuukauden. Hoidan itseäni kokeneemman lääkärin väestöä, jota on suosituksiin nähden aivan liikaa.IMG_3742 Työt kasaantuvat ja lausuntoja riittää iltatöiksi. Kiireelliselle ajalle on tullut nuori potilas, joka haluaa uusittavaksi kaikki hänen kemiallista riippuvuutta aiheuttavat lääkkeensä. Näen potilastiedoista, että kollegani on uusinut niitä suuria määriä säännöllisesti. Lääkkeitä pitäisi olla vielä viikoksi. Teenkö nopeimman ratkaisun ja uusin reseptit lääkemäärästä, jota käyttämällä potilas olisi tuskin tajuissaan vai alanko kyseenalaistaa kollegani hoitoa? Tavallinen eettinen ongelma: Mahdollistanko riippuvuutta aiheuttavien aineiden määrääminen niistä riippuvaiselle henkilölle, kun havaitsen mahdollisuudet väärinkäyttöön tai tunnistan potilaan käyttävän lääkkeitä todennäköisesti väärin.

Ensilukemalla varmaan heti ajattelit, että ilman muuta jätän määräämättä lääkkeet ja ohjaan potilaan vierotushoitoon. Käytännössä potilas tarvitsisi kunnollisen arvion tilanteestaan ja olet jo nyt myöhässä aikataulustasi, vierotushoitoon on kuukausien jono, kollegasi näyttää hoitaneen potilasta jo vuosia samalla lääkityksellä ja olet vain sijainen. Potilas on myös uhkaava ja huomaa epäröintisi. Mitäpä tehdä? Tilanne on niin tavallinen, että sitä ei aina miellä eettiseksi ongelmaksi ja varsinkaan, kun hyviä mahdollisuuksia ratkaista sitä ei hetkessä ole.

Työskentelet työterveyshuollossa terveyspalveluyrityksessä. Potilas tulee vastaanotolle hengitystieinfektion takia ja haluaa antibiootteja kaiken varalta. Hän kertoo olevansa lähdössä Espanjaan työmatkalle ja haluaa antibiootit varmuudeksi mukaansa.  Hänen vakuutuksensa korvaa kaikki reseptilääkkeet ja näitä olisi nyt hyvä olla varalla. Potilastiedoista näkee, että potilaalla on tosiaan paljon antibioottikuureja vuoden aikana hengitystieinfektioiden takia. Mitähän niiden taustalla? Kirjoitatko siis keskiluokkaiselle toimihenkilölle antibiootteja, kuten kollegasi on tehnyt? Miksi et kirjoittaisi? Tavallinen eettinen ongelma: Antibioottien määrääminen potilaan vaatimuksesta. Käytännössä perustelet päätöksesi kliinisin perustein, mutta silti takaraivossa vähän kolottaa epäilys. Tämäkin on todella tavallinen tilanne eikä sen eettisiä ulottuvuuksia tule pohtineeksi. Antibiottiresistenssi syntyy huonoin perustein määrätty resepti kerrallaan, vaikka Espanjassa ne ovat muuten reseptivapaita.

Tavallisuuden eettiset ongelmat liittyvät myös mahdollisuuksiin tehdä työnsä kunnolla. Terveydenhuollossa resurssien määrä on rajallinen ja niiden jakamisesta päätetään poliittisessa prosessissa kaukana toiminnasta. Seurasin sosiaalisen median keskustelussa kollegan pohdintaa mahdollisuuttaan tehdä työtään ikäihmisten terveyspalveluissa edes säällisesti. Julkisen talouden säästöissä ikäihmisten palveluiden kehitys on jäänyt monin paikoin jalkoihin ja säästöjä kohdennetaan mieluusti näihin palveluihin. Lääkärien työpanosta on vähennetty, potilaat yhä sairaampia ja ikäihmiset halutaan kotiin, hinnalla millä hyvänsä. Miten siis toimia lääkärinä oman ammattivalansa puitteissa, kun kokee joutuvansa jatkuvasti jättämään ikäihmisiä heitteille? Voiko toimia oman vakaumuksensa vastaisesti ja olla osa toimintatapaa, joka luo pahoinvointia, turvattomuutta ja sairautta? Tavallinen eettinen ongelma: ”Piilota haittatapahtuma tai riskitilanne tai vähättele potilashaitan merkitystä”. Mahdollisuus hoitaa lääketieteellisesti ja hoidollisesti inhimillisesti ja hyvin ovat lääkärin ammatissa eettistä ydintä. Lääkärin kokema ahdistus seuraa tästä sisäisestä eettisestä ristiriidasta ja valitettavasti se on ihan tavallinen. Onko ratkaisu jättää hoitopaikka ilman lääkäriä, koettaa viestiä kuurolle johdolle vai kirjoittaa paikalliseen lehteen? Tavallisuuden etiikkaa elävästä elämästä.

Tunnistamme suuret eettiset kysymykset, kuten kuolemaan ja syntymään liittyvät raskaat tilanteet. Kaikki kulttuurit kautta aikojen ovat muodostaneet näihin kahteen eettisen säännön. Eutanasiasta ja kuolevan hoidoista on erittäin tärkeää keskustella laajasti. Ammattikunnat ovat muodostaneet niistä sääntöjä ja lainsäätäjä lakeja. Tavalliset eettiset ongelmat eivät ratkea laeilla eivätkä kovalla kontrollilla, koska niihin ei ole aina olemassa yhtä sosiaalisesti hyväksyttyä ratkaisua. Yhdessä hetkessä soveltuvin ratkaisu voi olla jatkaa riippuvuutta aiheuttavan lääkkeen jatkamista ja pitää yllä hoitosuhdetta kuin hylätä potilas ja hoitosuhde.

Vakuutusten ja taloudellisten etuuksien viidakossa lääkärit kohtaavat tavallisia eettisiä ongelmia päivittäin. Ammatillisen vakaumuksen ja käytännön toimintamahdollisuuksien välinen kuilu kuluttaa. Nämä tavalliset eettiset kysymykset koskettavat ammattilaisia ja kansalaisia. Etiikka ei ole vain syntymää ja kuolemaa vaan arkisia tilanteita. Eettiset ristiriitatilanteet kuormittavat ja niistä olisi hyvä päästä puhumaan. Kunhan ne ensin tunnistaa.

 

Ps. Jos haluat tutustua alan tutkimukseen niin hae sanaparilla ethics of ordinary

 

Vaikuttaako lääkärin polittinen kanta hoitoon?

Lääkärin ja potilaan välisessä keskustelussa liikkuu politisoituneita aiheita.IMG_3642Alkoholi, tupakka, lisääntymisterveys, ajoterveys, monet etuudet ja lääkekorvattavuudet ovat paitsi lääketieteellisiä myös poliittisia kysymyksiä. Kaikkiin näihin liittyy politiikan kentällä painotuseroja konservatiivisten ja liberaalien välillä tahi oikeiston ja vasemmiston välillä. Vaikuttaa siltä, että oikeistolaiset korostavat vahvemmin yksilön vastuuta terveydestään ja vasemmisto järjestelmän merkitystä. Lääkärin poliittisen suuntautumisen vaikutusta tutkittiin yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa. Yhdysvalloissa äänestäjät rekisteröityvät, joten republikaanien ja demokraattien rekisteristä voitiin poimia lääkärinmmatissa toimivia rekisteröityneitä äänestäjiä kyselytutkimukseen (vastausprosentti 20 %).

Lääkäreille esitettiin potilastapauksia ja pyydettiin arvioimaan terveydellistä vakavuutta sekä oman toiminnan aktiivisuutta eli puuttuisiko, ohjaisiko ja miten. Tausta tietoja kerättiin tilastollista vakiointia varten, kuten ikä, sukupuoli, potilaskunnan rakenne ja uskonnollisuus.

Poliittisesti herkiksi aiheiksi arvioitiin raskauden keskeytys, seksityö, marihuana ja aseisiin liittyvät asiat. Muita tapauksia olivat alkoholi, tupakka, ylipaino, masennus ja pyöräilykypärän käyttö. Poliittisesti neutraaleissa aiheissa (tupakka, kypärän käyttö) eroa ei ollut. Republikaanilääkärit kertoivat puuttuvansa marihuanan, alkoholin ja tupakan käyttöön useammin kuin demokraatit. He korostivat laillisuuteen liittyviä asioita enemmän. Raskauden keskeytys erotteli puoluekannassa eniten, eikä ihan yllättäen. Republikaanilääkäri arvioi useammin kehottavansa välttämään tulevia abortteja, miettimään sen mielenterveysvaikutuksia ja suunnittelemaan ehkäisyä. Poliittinen kanta vaikutti ainakin lääkärin omaan näkemykseen työstään. Suomessa abortti ei ole samalla tavalla politisoitunut eikä jaa lääkärikuntaa. Ilmiö on kyllä kiinnostava pohtia.

Lääkärin antamissa ohjeissa oli eroja. Suhtautuminen aseisiin jakaa puolueita. Demokraattilääkäri kehotti todennäköisemmin lapsiperheen isää luopumaan aseesta ja republikaanilääkäri kehotti säilyttämään sitä turvallisesti. Seksityöläisen kohdatessaan republikaanit korostivat lainsäädännöllisiä näkökulmia ja vaikutuksia naisen henkilösuhteisiin, kun demokraatit henkilöön suoraan kohdistuvia terveysriskejä ja tuen järjestämistä. Lääkärin valitsema keskustelun suunta näytti erilaiselta eri puolueisiin suuntautuvilla lääkäreillä. Tämä havainto on tehty toisessakin tutkimuksessa, jossa republikaanilääkärit arvioivat selvästi kriittisemmin ja osa vastusti Yhdysvaltojen terveydenhuolto uudistusta (Affordable Care Act, ”Obama Care”) kuin demokraattilääkärit. Terveydenhuollon uudistuksissa asiantuntijoiden poliittiset taustat voivat vaikuttavat, kun arviointi tehdään aina asiantuntemuksen ja arvojen pohjalta. Silti politiikka tarvitsee lääkäreitä ja lääkärit politiikkaa.

Poliittinen kanta ei yksioikoinen tekijä eikä kuvaa henkilön arvoja sellaisenaan. Sosiaalistumme ammattimme, henkilöhistoriamme vaikuttaa arvoihimme ja elämänkokemukset muokkaavat meitä. Poliittinen tausta vaikuttaa, kuten moni muukin asia. Lääkärin tulisi olla tietoinen näistä mahdollisista vaikutuksista arjessa, ei vain näkyvimmissä eettisissä kysymyksissä. Poliittinen kanta ei saa olla este tai haitta, mutta on se silti tiedostettava. Jos kannattaisin puoluetta, joka ajaa vahvasti keskitettyä järjestelmä, niin todennäköisesti intuitiivisesti valitsen useammin keinoja tästä työkalupakista. Jos taas kannattaisin puoluetta, joka korostaa yksilön vastuuta, niin nappaisin sitten todennäköisemmin toisesta pakista. Tietoisuus oman ajattelun rajoittuneisuudesta ja arvojen vaikutuksesta on asiantuntijatyössä tärkeä. Arvot vaikuttavat ja saavat vaikuttaa vuorovaikutuksessa.

Lääkäri vannoo valassaan: ”Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat.” Lääkäri käyttää tietoaan ja taitoaan potilaan parhaaksi. Työ on vuorovaikutusta ja tehdään oman persoonan, asenteiden ja opittujen käyttäytymismallien avulla. Vahvat henkilökohtaiset vakaumukset voivat vaikuttaa työn tekemiseen, kuten nähdään keskusteluissa vaikeista eettisistä kysymyksistä. Lääkäri on onneksi aina myös ihminen.

Tutkimus on avoin julkaisu: tästä julkaisuun

Ps. Puoluekanta vaikuttanee erikoisalan valintaan vai erikoisala puoluekantaan?. Kirurgi on todennäköisemmin republikaani ja psykiatri demokraatti. Miten lie meillä? Tästä lehtijuttuun

Yhden lompakon taktiikka terveydenhuollossa

IMG_3611Suomessa on käynnissä terveydenhuollon uudistus, jossa toivottavasti on mukana myös sosiaalihuolto. Alkuperäinen tavoite lievittää yhteiskunnan väistämättömän eriarvoisuuden ja sen seurauksena syntyvän ylimääräisen sairastavuuden ja pärjäämättömyyden taakkaa. Hyvinvoinnin edistäminen, kärsimyksen lievittäminen ja toivon antaminen olivat uudistuksen ytimessä. Sitten hallituspuolueiden lehmänkaupat alkoivat ja poliittisen hinnan vääntäminen alkoi. Nyt huhuillaan uusin termein muutoksen autuutta: valinnanvapaus, saatavuus, monituottajamalli, palveluvalikoma, palvelujen sirpaleisuus, palveluverkko ja tuottavuusloikka.

Monet sanoista on käännetty Yhdysvaltalaisten terveysyritysten strategioista tai kansallisista tavoitejulkaisuista. Ne on luotu järjestelmään, jossa kansalainen valitsee vakuutusyhtiön, joka tuottaa tämän kansalaisen kaikki terveyspalvelut tai hankkii ne hänelle sopimusten kautta. Tavallaan kuten kunta on tällä hetkellä vastaava toimija ja kansalainen valitsee terveydenhuoltonsa päättäessään missä asuu. Tietenkään emme ajattele asiaa muuttopäätöksissä, mutta periaatteessa näin.

Useiden maiden mallissa, kuten Yhdysvalloissa tai Saksassa yksi tuottaja hallinnoi koko terveyspalveluketjua ennalta ehkäisystä sairaalahoitoon. Toiminnassaan se pyrkii optimoimaan sen laatua ja kustannuksia. Jos se onnistuu pitämään kansalaisen terveenä tai sairauden sattuessa toimintakykyisenä, tuottajan tuotto säilyy tai kasvaa. Tyypillisesti väestöpohja on vähintään miljoona ihmistä, mutta 10-15 miljoonan väestöpohjalla toimivia palveluntuottajia on Yhdysvalloissa useita.

Yhden lompakon omistajilla on suuri kiinnostus sairauksien ehkäisyyn, sillä he hyötyvät suoraan kansalaisen hyvästä toimintakyvystä ja hyvinvoinnista. Suuresta koosta on etua. Kun yksi tuottaja hallinnoi koko ketjua, kaikki kustannukset tulevat näkyviin eikä systeemissä kannata osa-optimoida eli siirtää kustannuksia toisella palveluntuottajalle. Suomessahan tämä on todellisuutta, josta haluttaisiin päästä eroon. Palvelutuottaja alkaa nopeasti nähdä, että ennaltaehkäisyn proaktiiviseen eli ennakoivaan toimintaan kannattaa lisätä rahaa ja vastaavasti vähentää raskaasta hoidosta. Puhelimeen ja verkkoon on luotu etsiviä palveluita mm. varhaiseen masennuksen tunnistamiseen. Suuren tuottajan on mahdollista luoda kattava valikoima palveluita erilaisilla välineillä ja liittää ne yhdeksi joustavaksi kokonaisuudeksi. Kansalainen voi siirtyä helposti puhelinpalvelusta masennusryhmään ja saada ajan lääkärille ja takaisin. Uudenlainen rahan suuntaaminen on vähentänyt raskaan hoidon tarvetta. Yhdysvalloissa palveluntuottajat ovat sulkeneet sairaaloita. Näin muuten on käynyt Suomessa EKSOTE:ssa psykiatrian matalan kynnyksen palvelujen kehittämisen jälkeen.

Lompakko taskussa tarkastelee laatua harkiten. Kun tavoite on tuottaa terveyttä, hyvinvointia ja pärjäämistä, niin niitä on mitattava. Se on merkinnyt kansalaisten mukaan ottamista, mutta samalla tieteellisen näytön vahvaa roolia arvioinnissa. Terveyshyöty-käsite on syntynyt ristiriidasta, jossa hoito voidaan kokea hyödylliseksi, vaikka se ei sitä ole. Uskomushoito on tästä ääriesimerkki, mutta terveydenhuollossakin tehdään (terveys)hyödyttämiä asioita. Suuren lompakon kanssa on mahdollista ammatillistaa terveyshyödyn arvioinnin. Terveyshyödyn arviointiin tarvitaan suuri aineisto, mielellään miljoonien kansalaisten tietoja. Suomessa tämä on nähty kansallisena toimintana. Silti rahaa on siirretty pois mm. THL:stä, jossa tätä työtä on tehty. Laadun arviointi on paikallista toimintaa, mutta vertailemisen varmistamiseksi tarvitaan iso joukko osaajia.

Suomen Sote-puheissa ei terveydenhuollon ammattilaisten osaamiselle ja sen kehittämiselle tunnuta antavan arvoa. Se ei näy edes juhlapuheissa, mittaristoissa eikä resursseissa. Viime vuosina yhdysvaltalaisten terveyspalvelutuottajien laatuarvioihin on otettu yhä useammin mukaan terveyttä käytännössä luovat ammattilaiset. Heidän osaamisensa kautta syntyvät vaikutukset käyttäytymisen muutoksessa, hoidossa ja toimenpiteissä. Suurimpien terveydenhuoltoyritysten tavoitteissa on aina mukana ammattilaisista huolehtiminen. (esim. Health Partners: Support a continuous learning environment). Tämä edellyttää ammattimaista otetta ja tekijöitä. Ammattilaisille se on tarkoittanut palkkauksen perusteiden muutoksia ja ammatillisen kehittymisen osoittamista. Jos halutaan maksaa vaikuttavasta ja laadukkaasta työstä, se edellyttää oikeudenmukaista arviointia. Sen kehittämiseksi tarvitaan riittävät leveät hartiat.

Monen vaikean sote-jargon sanan, kuten vaikuttavuusperustaisuus, taustalle tarvitaan uudenlaisia ammattilaisia ja tekemistä. Siksi niiden viljeleminen perusteina milloin avopalvelujen yksityistämiselle, palvelusetelille tai kuntoutuksen kilpailutukselle on erikoista. Jotta ne toteutuisivat kansalaisen kannalta hyödyllisesti, tarvitaan yksi riittävän kokoinen lompakko, jolla tasataan kustannusriskiä, luodaan uudet palvelut, arvioidaan palvelujen koettu laatu, kustannuslaatu, tieteellinen näyttö sekä huolehditaan ammattilaisista. Näitä ei tehdä nyrkkipajoissa. Se on nyt nähty nykyisessä järjestelmässä. Terveydenhuolto on varmasti yksi yhteiskunnan monimutkaisimmista kokonaisuuksista. Pikkuisten osien kilpailuttaminen ja pilkkominen eivät ratkaise nykyisiä ongelmia. Kyllä se ansaitsee ihan oikean yhden lompakon taktiikan.

Minä hoidan potilaita, en asiakkaita

IMG_3721Terveydenhuollon kieleen on työnnetty voimalla sanaa ”asiakas”. Sana koetaan myönteisenä. Terveydenhuollon ammattilaisten hiljainen nurina sanaa kohtaan koetaan kehityksen jarruna ja asiantuntijavallassa riippumisena. ”Sehän on vain sana”, ihmetteli teknisellä alalla työskentelevä ystäväni. Sanat ovat ainoa väline, jolla me välitämme merkityksiä, arvostuksia ja rooleja. Siksi sanoilla on merkitystä. Sen huomaa vaikkapa organisaatiokaaviota katsellen: mihin ihmeeseen tarvitaan pitkiä titteleitä ja yksiköiden nimiä. Niillä luodaan rakennetta, valtaa ja roolitetaan käyttäytymistä. Siksi sanoilla on merkitystä. Potilaan muuttamisella asiakkaaksi on monenlaisia vaikutuksia.

Asiakkaalla on asia, siis tarve ja toive. Asiakas -sanan käyttämisellä halutaan korostaa kansalaista aktiivisena toimijana omassa asiassaan ja hänen vastuuta omasta asiastaan. Asiakas on tekijä, joka ostaa tavaroita kaupasta tai verkosta ja palveluja palveluntuottajalta. Asiakas tekee valintoja vapaasti omien varojensa, kykyjensä ja ympäristön asettamissa rajoissa. Ostan sellaisen auton kuin minulla on varaa.  Hankin sellaisen sähkömiehen kuin pystyn tällä ymmärryksellä.  Käytän sitä kampaajaa, jonne pystyn kulkemaan. Asiakas-puhe siirtää sairauden hoidon vastuuta enemmän kansalaiselle. Tätä ei moni huomaa. Asiakas on vastuussa valinnastaan. Jos on tullut palkanneeksi juopon työmiehen, niin kärsii seuraamukset nahoissaan ja lompakossa.

Suomen kieli on sanarikas ja eläväinen runokieli. Meillä on kymmeniä sanoja lumelle ja jäälle. Ymmärrän riitteen ja kohvan eron. Tuomme paljon sanoja englannin kielestä. Se on käsiteiden määrittelyn kieli, jossa abstraktioille luodaan erilliset sanat. Asiakas- sanaan sisältyy tällainen pulma. Suomessa on vain yksi sana kuvaamaa kahta erilaista pasemaa suhteessa tavaran ja palvelun hankkimiseen: asiakas. Englannin kielessä taas kaksi sanaa: customer ja client. Näitä käytetään terveydenhuollon tutkimuksessa ja kirjallisuudessa ja ne suomennetaan samaksi sanaksi. Semantiikalla on silti merkitystä asiantuntijatekstissä ja arkikielessä.

”Customer” on yksittäinen henkilö, joka ostaa tavaroita tai palveluja yritykseltä. Tässä merkityksessään asiakas on kansalainen, joka ostaa omalla rahallaan terveyspalveluja. ”Client” on se toimija, joka haluaa ammattilaisen palveluja tietyn asian ratkaisemiseksi. ”Client” palkkaa ammattilaisen joko suoraan omaan tarpeeseen tai omien palvelujen osaksi (joita ”customer” ostaa tai saa käyttöönsä). ”Client” voi toimia ns. omalla rahalla tai toimeksiantoja julkisella rahalla. Kun Suomessa puhutaan asiakaskeskeisyydestä erillisenä tavoitteena, on epäselvää, tarkoitetaanko potilaskeskeisyyttä (customers) vai keskitytäänkö palveluntuottajiin (clients).

Potilas-sana tulee sanasta potea. Terveydenhuollon yksi lähtöpiste on oletus siitä, että kansalaisella on lääkäriin hakeutuessaan henkistä, sosiaalista tai fyysistä epämukavuutta tuottava tila tai huoli sellaisesta. Englannin kielessä sanan kanta on sanassa kärsivällisyys, jossa taustalla merkitys kärsiä jostakin (patient – patience). Potilaan roolitus terveydenhuollossa on ollut aiemmin alisteinen ja hänen kärsimyksensä on alistanut hänet ja samaan aikaan vapauttanut vastuusta. Monien sairauksien kohdalla hetkellisesti ollaan tilanteessa, jossa ihminen ei voi olla toimija. Se siirtyy lääkärille. Hoivan kokemus tuottaa tervehtymistä. Lupa olla heikko ja poteva antaa tilaa parantumiselle. Vakavissa tilanteissa potilaana on helpompi olla kuin asiakkaana.

Terveydenhuollossa kansalaisen oma tekeminen on tullut tärkeäksi ja se on hyvä asia. Terveyden suojelemisessa ja hyvien elintapojen ylläpitämisessä kansalainen on ytimessä. Kansalaisen arkiset valinnat tarvitsevat tietoa, tukea ja innostusta. Se on yksi terveydenhuollon tehtävistä. Kuitenkin terveydenhuolto on suurelta osin jatkossakin kärsimyksen lievittämistä. Sairaudet eivät meitä jätä koskaan. Lääkärin on mahdollista hoitaa potilasta, asiakkaalle pitää tarjota palveluja. Potilaan hoidossa joudutaan puuttumaan fyysiseen koskemattomuuteen ja joskus rajaamaan hänen vapauttaan terveyden turvaamiseksi. Hoidossa ei voida tarjota kaikkea mitä kansalainen haluaa vaan ajoittain jakaa niukkuutta. Siksi potilas-lääkäri-suhde kuvaa lääkärin ja kansalaisen suhdetta paremmin asiakassuhde.

Sanojen pyörittely tuntuu ehkä yhdentekevältä. Me toimimme kielen varassa. Luomme yhteisen ymmärryksen kielellä. Se muokkaa asenteitamme ja arvojamme. Potilaiden hoitaminen on eri asia kuin asiakkaiden hoitaminen. Kun asiakas saa hyvän hoidon, niin mielleyhtymät sinkoilevat. Kun potilas saa hoidon, niin tiedämme mistä puhumme. Maakunnat neuvotelkoot asiakkaiden kanssa. Minä haluan hoitaa potilaita.

Client vrs. Customer: http://grammarist.com/usage/client-customer/

Maailman vaikein autettava?

Olen suomalaisen miehen tytär, puoliso, äiti, sisar, työkaveri, sukulainen, ystävä ja naapuri. Olen tavannut suomalaisia miehiä lääkärinä sairaudenIMG_3712 äärellä heikkoina hetkinä ja humaltuneena voimansa tunnossa. Työpaikalla he ovat hyviä työtovereita, ystävinä verrattomia. Kuitenkin näen liian monen voivan huonosti, sairastuvan liian varhain ja poistuvan elämästään kesken.

Suomalainen mies elää keskimäärin kuusi vuotta lyhyemmän elämän kuin suomalainen nainen. Suomi kuluu pohjoismaalaisiin hyvinvointivaltioihin ja silti suomalainen mies elää kymmenen vuotta lyhyemmän elämän kuin ruotsalainen tai norjalainen mies. Miksi näin? Olen pohtinut tätä monta kertaa ennenaikaisesti sairastuneen tai raihnastuneen miehen tavattuani. Vastauksia en voi naisena antaa, mutta olen koonnut itselleni selityksiä, jotka voisivat selittää tätä kummallisuutta.

Suomalainen mies ei ota hevillä apua vastaan. Olemme rajamaa, jonka ylitse on kävelty lännestä itään ja takaisin vuosisatojen ajan. Rajamailla vallitsee voimakkaan pärjäämisen kulttuuri. Vahvemman hallinnassa oleminen opettaa pitämään omat asiat tietonansa. Avun pyytäminen oman yhteisön ulkopuolelta on aina riski. Perheen ja ystävien piirissä voi kiroilla ja äyskämöidä, ottaa vähän viinaa ja saunoa. Olisiko meidän tavassamme antaa apua ongelmia? Onko terveydenhuolto uhkaava vieras heimo, jonka armoille ei rajamaan kulttuurin kasvatti uskaltaudu? Korostamme mielellämme auktoriteettia ja hierarkiaa, joten mehän muistutamme kovasti rajamaan naapuria toimintatavaltamme. Ehkä palvelujen tukisi toimia kuten heimot ja toverit ja kunnioittaa miehen autonomiaa kaikissa toimissa. Olisiko apu sitten otettavissa vastaan?

Suomalainen mies kestää ja kärsii. Tätä myyttiä esitetään toistuvina elokuvina ja kirjoina myyttisistä taisteluista Narvan maalta Raatteen tien kautta jääkiekkoareenoille. Ihminen kokee aina kipua ja tuskaa sairauden edessä. Kärsimys ei jalosta ketään, se tekee kiukkuiseksi ja vie voimia. Kuoleman pelkoa ei saa näyttää, vaikka se on inhimillinen ominaisuus meissä, joka vie elämää eteenpäin. Terveydenhuollossa kivunhoito ja kärsimyksen kohtaaminen ovat onneksi kehittyneet ja niistä voidaan jo puhua. Olisiko sen vielä erityisesti mietittävä, miten suomalainen mies haluaa tulla kohdatuksi pelon, kärsimyksen ja kivun kohdatessa? Miten saamme riisuttua kaiken kestävän myyttisen viitan miehen yltä, jotta hän hakisi apua tarvittaessa?

Itsellisyys ja hallinnan tunne taitavat olla tärkeitä suomalaiselle miehelle. Elintavat ja elämäntyyli ovat kummallisia sanoja. Leivän päälle laitetaan sitä mitä halutaan, juomaksi otetaan mitä tarvitaan ja liikkumaan mennään, kun on aihetta. Suomalaisen miehen elintapariskit ovat edelleen korkeammat kuin pohjoismaalaisen kamraattinsa. Miten me terveydenhuollossa voisimme saada viestityksi hallitun valinnanmahdollisuutta? Terveemmän vaihtoehdon valitseminen ei kuohitse. Mitkä ovat tärkeitä tekijöitä suomalaisen miehen arjessa, joilla hän voisi valita terveemmin? Yhdelle elintapakurssille mies lähetti vaimonsa, sillä hänen mukaansa vaimo tietää. Voiko mies ulkoistaa elämänsä puolisolle? Entäs jos puolisoa ei ole, niin kuka sitten tekee terveemmän valinnan Miten ikääntyessä, kun leskeys voi kohdata? Voiko omaa hyvinvointia ulkoistaa? Itsellisyyden säilyminen on tällä hetkellä ristiriidassa elintapaohjauksemme kanssa. Mehän ammattilaisina tiedämme ja sen kääntöpuolena mies ei tiedä. Eikö meidän kannattaisi vaihtaa latua, ei se suomalainen mies sitä hevin tee.

Suomalainen mies on koulutettu, toimiva ja tarmokas. Ryhtyessään elintapamuutokseen, hän tutkimusten mukaan onnistuu todennäköisemmin kuin suomalainen nainen. Miksemme saa terveydenhuollossa luotua sellaista kieltä, toimintatapaa ja välineistä, joilla saisimme tämän tarmokkaan suomalaisen miehen toimimaan omaksi terveydekseen? Voisitko suomalainen mies kertoa meille, miten sinua autetaan? Terveydenhuollon ammattilaiset ovat suureksi osaksi naisia, jotka kantavat huolta miehistä potilaina, puolisoina, isinä ja poikina. Me naiset tunnemme suurta riittämättömyyttä tavatessamme huonosti itseään kohtelevia miehiä, joilla olisi paljon hyvää saavutettavissa. Se purkautuu joskus kiukkuun, nalkutuksena ja väsymisenä kotioloissa. Työssä joskus tekee mieli luovuttaa. Ammattilaisina sitä emme tee, lähimmäisinä jatkamme yrittämistä. Tiedämme, että kykyä olisi, mutta tahtoon on vaikea vaikuttaa.

Suomalainen mies on tasa-arvoinen, muttei tasavertainen. Emme ole osanneet luoda sellaisia terveyspalveluja, joilla saisimme kurottua tämän kummallisen sukupuolten välisen eliniänennusteen umpeen. Parempaan suuntaan olemme menneet, silti on tehtävää. Ehkä olisi miesten aika katsoa peiliin ja kysyä itseltään, miten he haluavat tulla autetuiksi. Edellyttäen, että he haluavat elää yhtä pitkän elämän kuin suomalaiset naiset.

Rakkaudella suomalaisen miehen tytär, vaimo, äiti ja ystävä ja lääkäri.

Mitä opimme sairaalasarjoista?

IMG_0347Aamun radiossa pyöri mainos, jossa kuvailtiin miten jo 14 kausi suosittua sairaalasarjaa pyörähtää käyntiin. Parisuhdekiemuroiden mutkia kuvattiin jännittäviksi, olihan kuolleeksi luullut vaimot heränneet henkiin ja väljähtäneet sivusuhteet saatu taas kiehumaan. Sairaalan arjesta saadaan taas uutta ja innostavaa tietoa 24 jakson verran. Toisen sairaalasarjan mainoksessa selvitellään perheen ajanhallintaa, kun on tullut lapsiakin tehtyä eikä illalliselle puolison kanssa tunnu riittävän aikaa. Kyllä terveydenhuollossa tapahtuu jänniä juttuja.

Pelkääjän paikalla istuva lapsi ihmetteli, mitä siellä sairaalassa tehdään, kun siellä ehtii hoidella ihmissuhteitaan täysmääräisesti työpäivän aikana. Siinäpä olisi oiva tehostamisen paikka. Jos tulevissa uudistuksissa keskityttäisiin terveydenhuollon henkilöstön välisten romanttisten suhteiden aiheuttaman ajanhukan minimoimiseen, niin kyllä alan tuottavuus lähtisi ihan uuteen nousuun. Tältä se näyttää sairaalasarjojen valossa. Se meitä molempia, olihan lapsi tutustunut terveydenhuollon arkeen elämänsä aikana keittiön kautta.

Radiomainos pyörii läpi päivän viikkoja. Jäin pohtimaan, että miten televisiosarjojen ajankäyttö vaikuttaa kansalaisten käsityksiin terveydenhuollon ammattilaisten työstä. Jos lääkäreillä on aikaa pohtia suhdesotkujaan ja välillä muhinoida lakanavarastossa, niin kyllä siellä on tehostettavaa. Onhan se epähygieenistä tuhlausta liata puhtaita lakanapinoja ihan vaan hetkellisen hekuman takia. Sarjojen kokouksissa puidaan ihmissuhdesotkuja ja urapulmia. Ei se ihme, että potilaat katsovat kieroon, kun joukko lääkäreitä pakkautuu kokoushuoneeseen. Ehkä heillä on jopa korruptiosämpylät näpeissään. Siellä ne puhuvat romansseistaan ja rahoistaan, meidän kustannuksella.

Toisessa sairaalasarjassa ryhmä lääkäreitä ratkoo salapoliisin tavoin yhden potilaan tapausta. Kaikilla on aikaa istua sängyn laidalla, teettää kalliita ja loputtomia kokeita omien luulojensa pohjalta. Lääkärit kilpailevat kuka keksii salaperäisen sairauden, kunnes linkkaava addikti-lääkäri sitten selvittää sen viime minuutilla. Potilaalle luodaan odotus siitä, että merkittävät asiat hoidetaan salapoliisityönä eivätkä tavalliset sairaudet ole kiinnostavia. Omat rahisevat ja kivuliaat nivelrikkopolvet eivät varmasti kelpaa jännitykseksi lääkäritiimille vaan kyllä se joku eksoottisempi tauti olisi oltava. Sarjoissa kaikki paranevat lopuksi. Sekin on ihan eri tavalla kuin suomalaisessa sairaalassa.

Sairaalasarjojen hierarkia on ehdoton. Hoitajat ovat useimmiten statisteja, he saavat tuoda välineitä, olla ehkä suhteissa lääkärin kanssa ja kuljettaa potilasta. Yhteistoimintaa eri ammattiryhmien kanssa ei juuri esitetä, ei ainakaan tasavertaisena ammattiyhteisönä. Sairaalassa silti usein juuri toimitaan tiiminä, jossa kaikilla on oma arvostettu tehtävänsä. Suomalainen sairaalasarja on tässä suhteen tasapuolisempi ja hoitajien työtä ja osaamista näytetään enemmän kuin amerikkalaisissa. Silti lääkärit näyttäytyvät hierarkkisina hahmoina, joiden hyviä ja huonoja puolia puidaan, mutta hierarkiaa kyseenalaisteta. Toki se liittyy lääkärin lakisääteiseen oikeuteen ja velvollisuuteen vastata diagnostiikasta, hoidosta ja hoitoprosessista.

 

Teho-osasto oli ensimmäinen sairaalasarja, johon tutustuin. Siinä oli aina kiire. Ammattilaiset säntäilivät nestepussien ja intubaatioputkien kanssa päättöminä joukkoina. Veri roiskui, mutta oksennus, lima tai virtsa ei koskaan. Opiskelin lääketiedettä ja opintoihin kuului palveluja päivystyksessä. Kokeneet lääkärit opettivat heti, että kun on kiire, niin toimitaan rauhallisesti, määrätietoisesti eikä juosta. Se kyllä vaikutti hirveän tehottomalta Tehohoidon ihanan tohtori Rossin kiivaaseen hengästymiseen, kun elvytimme jäntevän rauhallisesti insuliinishokkipotilasta lisähapella ja sokeritipalla. Heränneeltä potilaalta kyseltiin ihan hitaassa tahdissa vointia, shokkia edeltäneitä tapahtumia ja tuotiin voileipä. Päivystyksessä on kaoottista ja meteliä, kun siellä on ajoittain liikaa potilaita suhteessa tiloihin ja henkilöstöön. Silti hädän hetkellä toimitaan rauhallisesti ja päättäväisesti. Päivystyksen toimintaa ei kannata sairaalasarjan perusteella arvioida.

Rikossarjojen sankareiksi kelpaavat oikeuslääkärit. Pieni pisto iholla tai erikoinen painauma olkapäässä johdattaa oikeuslääkärin nopeasti murhaajan jäljille. Oma lukunsa on rikostutkijoista kertovat sarjat, joissa tehdään minuuteissa mielikuvituksellisia kemiallisia- ja biologisia kokeita, joiden perusteella sitten käydään oikeutta. Käytännössä oikeuslääketieteelliset tutkimukset ovat hitaita ja sisältävät aina epävarmuutta. Tosin täytyy kyllä sanoa, että valos ihmisen keuhkoputkistosta ja verenkierrosta on vaikuttava ja siitä pysyy näkemään,  miten puukko on vaurioittanut keuhkoa. Sen tekeminen kuitenkin varmasti harvinaista ja hidasta.

Maalaislääkärit ovat englantilaisen terveydenhuollon kivijalka. Televisiossa tyyppitapaus on kriisiin ajautunut uraohjus, joka palaa kotiseudulle perusterveydenhuollon lääkäriksi. Yleiset sairaudet ovat yleisiä ja kliinisiä haasteita vähän. Voidaan välillä hoitaa dramaattinen jalkaruusu tai keuhkoembolia, mutta muuten päivät täyttyvät infektioista ja venähdyksistä. Paikkakunnalla on yleensä vanha heila tai vastahakoinen opettaja, jonka kanssa voi pari ensimmäistä kautta kinata ja sitten avioitua. Ihmissuhteiden ympärille voi ripotella pieni kliinisiä pulmia. Työ näyttää tehottomalta, vaikkakin mukavalta. Tosin komiikan nimissä lääkärin on kerran kaudessa kaaduttava sianulosteeseen tai ajettava ojaan.

Englantilaisten maalaisääkärien työssä merkille pantavaa on vastaanoton lyhyys ja paperinen pikkuinen resepti. Kirjaamista ei harrasteta lainkaan. Sihteeri varaa sitten uuden ajan ja hänelle sopii tohtorin tiuskia koska vaan. Ennaltaehkäisyä, kouluterveydenhuolto tai hoito-ohjeita ei jaella. Vuorovaikutus on hyvin ohjaavaa: lääkäri puhuu ja potilas kuuntelee. Lääkäri voi jopa komentaa potilaan pois. Yhteiseen hoitosuunnitelmaan ei tarvitse tuhlata lääkärin aikaa. Se kuvaa varmasti todellisuutta, sillä Iso-Britanniassa lääkärikunta keskustelee juuri perusterveydenhuollon lääkärien tuottavuuden laskusta, sillä vastaanottoajat ovat pidentyneet keskimääräisestä kuudesta minuutista kahdeksaan minuuttiin. Suomessa tuollainen lääkärintyö oli mahdollista vielä 1990-luvun alkupuolella, mutta nykyisin kirjaamisen, sähköisen lääkemääräyksen ja neuvonnan merkitys aivan toinen (onneksi) ja vastaanottojen pituus on 20-30 minuuttia. Tätä todellisuutta kukaan tuskin haluaa uudelleen Suomeen.

Naureskelimme lapsen kanssa sairaalasarjojen valheelliselle maailmalle. Sama toistuu laki- ja poliisisarjoissa. Nykyisen Tositeeveen aikakaudella tuotetaan reaalisiin tilanteisiin perustuvia sarjoja. Niiden humoristisuus syntyy siitä, että niitä yritetään leikata dramaattiseen kaareen, kuten sairaalasarjat. Olemme oppineet näkemään terveydenhuollon tahtia ja logiikkaa näiden sarjojen kautta. Tosielämän on mukauduttava viihteenä siihen muottiin eikä noudatettava sen tylsää ja hidasta rytmiä. Terveydenhuollossa odotellaan, kuulostellaan ja seurataan. Sairauksien diagnosoinnilla on aina oma rytminsä eikä tunnissa saa useinkaan selville pitkäaikaisen sairauden syytä. Siitä ei synny viihdettä vaan terveyttä. Sarjat ehkä silti muokkaavat ajatuksiamme terveydenhuollosta. Ihan hyvä ajoittain muistaa, että todellisuutta ne eivät kuvaa. Rauhallinen ja perusteellinen päivystävä lääkäri on hyvä asia, terveyskeskuksen vastaanotolla kuuluu kysyä elintavoista ja antaa ohjausta eikä kokoushuoneessa muhinoida. Vaikka se jono seisoo. Sairaalasarjoja saa nauttia rajatta, soveltamista tosielämään suositellaan maltilla.

Korvataan linja-autot takseilla – vertaileminen on monimutkaista

Processed with VSCOcam with c1 preset
Processed with VSCOcam with c1 preset

Linja-autoyhtiöt ja taksiyhtiöt ovat liikkumisen mahdollistavia yritysmuotoisia palvelujen tuottajia. Molemmat ovat osa julkista liikennettä. Taksi on selvästi linja-autoa joustavampi tapa liikkua paikasta toiseen. Taksien saatavuus on parempi kuin linja-autojen. Taksiyhtiöt pystyvät mukautumaan muuttuneisiin kilpailutilanteisiin linja-autoyhtiöitä paremmin. Linja-autot ovat isompia ja niillä ei pääse yhtä moneen paikkaan kuin taksilla. Olisiko tästä nyt vedettävä se johtopäätös, että suuri osa linja-autot tulisi korvata takseilla?

Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon suora vertaileminen on vielä hedelmättömämpää. HS:n pääkirjoitustoimittaja vertasi 6.9.2017 Kiuruveden muutaman yksityisen ammatinharjoittajan toimintaa 230 000 asukkaan terveyskeskuksen kunnallisen päätöksenteon alaiseen julkiseen palvelutuotantoon. Ensimmäinen pulma oli selkeä: koko luokka on aivan eri. Toinen liittyy tuotantotapaan. Suomessa yksityisen ja julkisen terveydenhuollon säätely on osin erilaista. Julkisen tuotannon tulee kattaa noin 50 eri lain edellyttämät palvelut ja niiden sisällöt kuntalaisilleen. Valvontaviranomaiset valvovat näiden lakien noudattamisesta. Yksityisen terveydenhuollon pitää valita sellaisia palveluja, joissa on yritystoiminnan periaatteiden mukaisesti syntyvää katetta, jotta yritys voi olla olemassa jatkossakin. Kumpikin toimii tällä hetkellä erilaisen säätelyn alla, joka ei tee kummastakaan toista parempaa. Näitä ei voi vain verrata yksioikoisesti.

Julkisen palvelutuotannon ei tule tuottaa voittoa vaan pyrkiä mahdollisimman alhaisiin kustannuksiin. Kustannuksia säätelevät kuntien vaaleilla valitut päätöksentekijät, jotka asettavat raamit kustannuksille. Yksityisellä palvelun maksajia ovat suoraan potilaat tai välillisesti työnantajat, vakuutuslaitokset tai KELA. Kustannuksia säätelevät palvelun käyttäjien tarpeet yhdessä kannattavuuden kanssa. Aivan varmasti se vaikuttaa ajoittain ihmisten kokemuksiin palveluissa eikä julkisen palvelutuotannon tule piiloutua rakenteensa taakse, jos ihmiset saavat huonoa kohtelua.

 

Julkinen tarjoaa tällä hetkellä myös yksityiselle mahdollisuuden lähettää asiakkaitaan julkisten kustannusten piiriin. Kunta korvaa kaikki erikoissairaanhoidon menot kunnan alueella asuvien hoidosta. Tavallaan siis yksityinen myy maksusitoumusta julkiselle ilman, että maksaja eli kunta voi siihen vaikuttaa. Yksityisellä voidaan suoraan hakeutua erikoislääkärille, joka voi olla samalla julkisen puolen palveluksessa. Julkiselle on määritelty hoitoketju, jota on noudatettava. Kansalaiselle se on hyvä asia ja mahdollistaa nopeamman pääsyn erikoislääkärin vastaanotolle. Muistettava on, yksityisellä ei ole samaa riskiä antaa maksusitoumusta kuin julkisella toimijalla, jonka oma toiminta suoraan vaikuttaa sen käytettävissä oleviin resursseihin. Organisoimalla toimintaa uudella tavalla voidaan päästä pienempiin erikoissairaanhoidon kustannuksiin. Näin lääkärinkäynti sisältää kustannusten muodostumisen kannalta hyvin erilaisen polun julkisella ja yksityisellä. Tämä muuttuu nyt Sotessa, ehkä. Vertailu vain juuri nyt ei ole kovin hedelmällistä. Korostettakoon, että tämä on poliittisen päätöksenteon myötä syntynyt tilanne.

Työsopimuslainsäädäntö vaikuttaa lääkärien saatavauuteen julkisella. Julkisen terveydenhuollon lääkäripalvelujen riittämättömyyden taustalla on julkisen työvoiman palkkaukseen, työsuhteisiin ja työnkuviin luotu säätely. Terveyskeskuksen toimintamenot eivät ole ainoa asia, joka säätelee lääkärien määrää. Kunnallisessa maailmassa sitä säätelee käsite virkapohja ja palkkaa ei voida maksaa ilman virkapohjaa, vaikka rahaakin olisi. Siksi osa-aikaisuus, eläköitymiset tai virkavapaat aiheuttavat harmaita hiuksia esimieslääkäreille, kun työvoimaa olisi tarjolla, rahaa budjetissa, mutta virkapohjat täynnä. Osa kunnallisista palkkausjärjestelmistä vielä on sellaisia, että samaa virkapohjaa ei voi jakaa kahden lääkärin kesken. Yksityisellä lääkärit ovat ammatinharjoittajia eli ovat itse oman työnsä säätelijöitä. He tekevät sopimuksen yrityksen kanssa ja maksavat osuuden asiakasmaksuistaan yritykselle tilojen, vakituisen henkilöstön laitteiden ja markkinoinnin kustannuksista. Heidän määräänsä säätelee asiakkaiden kysyntä ja toisaalta saatavissa olevien lääkärin määrä. Ammattiyhdistysliike ei ole tässä juurikaan osallisena, kuten julkisella puolella. Vertailu siis saatavuuden suhteen on aika turhaa, kun työvoiman säätelymekanismit erilaiset. Voikohan tulevaisuudessa julkinen ottaa ammatinharjoittajia tiloihinsa?

Asiakasvirtojen taloudellisten riskien kantaminen on julkisessa palvelutuotannossa kokonaan työnantajalla. Jos varatulle ajalle ei tule potilasta, niin menetetyn kustannuksen kärsiin julkinen toimija, sillä palkka maksetaan riippumatta potilaista. Lääkärien suhteen tämä ei ihan pidä paikkansa, sillä suuressa osassa peruspalveluja osa palkasta maksetaan käyntipalkkioina. Joku kompensaatio silti seuraa tyhjää aikaa. Työntekijöiden määrää kannattaa pitää hieman alle kysynnän, jos pyritään vähentämään taloudellisia riskejä, joita ylitarjonta aiheuttaisi.  Yksityisellä puolella lääkärien ylitarjonnasta ei ole samanlaisia ongelmia. Ajan saa aina, tuntuu olevan tunnuslause vähän jokaisella yrityksellä. Ammatinharjoittajalääkäri kantaa täysin riskin tyhjästä ajasta. Riippuen sopimuksesta, hän voi joutua korvaamaan myös vuokrakustannuksia, vaikka aika ei täyty. Yrityksen näkökulmasta tilojen hukkakäyttö on iso riski eikä hukkaa haluta sinnekään syntyvän ylimäärin. Kun tilojen osuus on alle 10 % ja asiantuntijan palkan osuus 50-60 %, niin riskin siirto ammatinharjoittajalle kannattaa. Siksi saatavuuden vertailu tällä hetkellä tuntuu kovin kummalliselta.

Palataksemme liikenteeseen. Julkisen liikenteen kaksi merkittävää toimijaa ovat molemmat hyviä, toimivia ja tärkeitä. Jos aiomme vertailla julkisen liikenteen eri kulkumuotojen laatua, kustannuksia, vaikuttavuutta tai jopa asiakaskokemusta, niin monta asiaa on otettava sitten huomioon. Taustamuuttujat eivät käy selitteeksi huonolle palvelukokemukselle tai vaikuttamattomille hoidoille. Kumpaakin esiintyy sekä linja-autoissa että takseissa, koettu on. Sen sijaan meidän täytyy ehdottomasti luoda vertailukelpoisia lukuja ja palvelukuvauksia, joiden perusteella sitten kehitämme julkista liikennettä. Sama koskee terveydenhuoltoa.

Pohdinnan kirvoitti HS:n kirjoitus 6.9.2017, jossa verrattiin Espoon terveyskeskusta Kiuruveden kolmen lääkärin yksityiseen vastaanottoon. Jutun ydinasiasta, siitä että potilaan yhteydenotto on myönteinen asia ja huolet otettava vakavasti olen aivan samaa mieltä.  Linkki juttuun: http://www.hs.fi/paivanlehti/06092017/art-2000005354747.html

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑