Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

kategoria

Sote ja terveydenhuolto

Yhden lompakon taktiikka terveydenhuollossa

IMG_3611Suomessa on käynnissä terveydenhuollon uudistus, jossa toivottavasti on mukana myös sosiaalihuolto. Alkuperäinen tavoite lievittää yhteiskunnan väistämättömän eriarvoisuuden ja sen seurauksena syntyvän ylimääräisen sairastavuuden ja pärjäämättömyyden taakkaa. Hyvinvoinnin edistäminen, kärsimyksen lievittäminen ja toivon antaminen olivat uudistuksen ytimessä. Sitten hallituspuolueiden lehmänkaupat alkoivat ja poliittisen hinnan vääntäminen alkoi. Nyt huhuillaan uusin termein muutoksen autuutta: valinnanvapaus, saatavuus, monituottajamalli, palveluvalikoma, palvelujen sirpaleisuus, palveluverkko ja tuottavuusloikka.

Monet sanoista on käännetty Yhdysvaltalaisten terveysyritysten strategioista tai kansallisista tavoitejulkaisuista. Ne on luotu järjestelmään, jossa kansalainen valitsee vakuutusyhtiön, joka tuottaa tämän kansalaisen kaikki terveyspalvelut tai hankkii ne hänelle sopimusten kautta. Tavallaan kuten kunta on tällä hetkellä vastaava toimija ja kansalainen valitsee terveydenhuoltonsa päättäessään missä asuu. Tietenkään emme ajattele asiaa muuttopäätöksissä, mutta periaatteessa näin.

Useiden maiden mallissa, kuten Yhdysvalloissa tai Saksassa yksi tuottaja hallinnoi koko terveyspalveluketjua ennalta ehkäisystä sairaalahoitoon. Toiminnassaan se pyrkii optimoimaan sen laatua ja kustannuksia. Jos se onnistuu pitämään kansalaisen terveenä tai sairauden sattuessa toimintakykyisenä, tuottajan tuotto säilyy tai kasvaa. Tyypillisesti väestöpohja on vähintään miljoona ihmistä, mutta 10-15 miljoonan väestöpohjalla toimivia palveluntuottajia on Yhdysvalloissa useita.

Yhden lompakon omistajilla on suuri kiinnostus sairauksien ehkäisyyn, sillä he hyötyvät suoraan kansalaisen hyvästä toimintakyvystä ja hyvinvoinnista. Suuresta koosta on etua. Kun yksi tuottaja hallinnoi koko ketjua, kaikki kustannukset tulevat näkyviin eikä systeemissä kannata osa-optimoida eli siirtää kustannuksia toisella palveluntuottajalle. Suomessahan tämä on todellisuutta, josta haluttaisiin päästä eroon. Palvelutuottaja alkaa nopeasti nähdä, että ennaltaehkäisyn proaktiiviseen eli ennakoivaan toimintaan kannattaa lisätä rahaa ja vastaavasti vähentää raskaasta hoidosta. Puhelimeen ja verkkoon on luotu etsiviä palveluita mm. varhaiseen masennuksen tunnistamiseen. Suuren tuottajan on mahdollista luoda kattava valikoima palveluita erilaisilla välineillä ja liittää ne yhdeksi joustavaksi kokonaisuudeksi. Kansalainen voi siirtyä helposti puhelinpalvelusta masennusryhmään ja saada ajan lääkärille ja takaisin. Uudenlainen rahan suuntaaminen on vähentänyt raskaan hoidon tarvetta. Yhdysvalloissa palveluntuottajat ovat sulkeneet sairaaloita. Näin muuten on käynyt Suomessa EKSOTE:ssa psykiatrian matalan kynnyksen palvelujen kehittämisen jälkeen.

Lompakko taskussa tarkastelee laatua harkiten. Kun tavoite on tuottaa terveyttä, hyvinvointia ja pärjäämistä, niin niitä on mitattava. Se on merkinnyt kansalaisten mukaan ottamista, mutta samalla tieteellisen näytön vahvaa roolia arvioinnissa. Terveyshyöty-käsite on syntynyt ristiriidasta, jossa hoito voidaan kokea hyödylliseksi, vaikka se ei sitä ole. Uskomushoito on tästä ääriesimerkki, mutta terveydenhuollossakin tehdään (terveys)hyödyttämiä asioita. Suuren lompakon kanssa on mahdollista ammatillistaa terveyshyödyn arvioinnin. Terveyshyödyn arviointiin tarvitaan suuri aineisto, mielellään miljoonien kansalaisten tietoja. Suomessa tämä on nähty kansallisena toimintana. Silti rahaa on siirretty pois mm. THL:stä, jossa tätä työtä on tehty. Laadun arviointi on paikallista toimintaa, mutta vertailemisen varmistamiseksi tarvitaan iso joukko osaajia.

Suomen Sote-puheissa ei terveydenhuollon ammattilaisten osaamiselle ja sen kehittämiselle tunnuta antavan arvoa. Se ei näy edes juhlapuheissa, mittaristoissa eikä resursseissa. Viime vuosina yhdysvaltalaisten terveyspalvelutuottajien laatuarvioihin on otettu yhä useammin mukaan terveyttä käytännössä luovat ammattilaiset. Heidän osaamisensa kautta syntyvät vaikutukset käyttäytymisen muutoksessa, hoidossa ja toimenpiteissä. Suurimpien terveydenhuoltoyritysten tavoitteissa on aina mukana ammattilaisista huolehtiminen. (esim. Health Partners: Support a continuous learning environment). Tämä edellyttää ammattimaista otetta ja tekijöitä. Ammattilaisille se on tarkoittanut palkkauksen perusteiden muutoksia ja ammatillisen kehittymisen osoittamista. Jos halutaan maksaa vaikuttavasta ja laadukkaasta työstä, se edellyttää oikeudenmukaista arviointia. Sen kehittämiseksi tarvitaan riittävät leveät hartiat.

Monen vaikean sote-jargon sanan, kuten vaikuttavuusperustaisuus, taustalle tarvitaan uudenlaisia ammattilaisia ja tekemistä. Siksi niiden viljeleminen perusteina milloin avopalvelujen yksityistämiselle, palvelusetelille tai kuntoutuksen kilpailutukselle on erikoista. Jotta ne toteutuisivat kansalaisen kannalta hyödyllisesti, tarvitaan yksi riittävän kokoinen lompakko, jolla tasataan kustannusriskiä, luodaan uudet palvelut, arvioidaan palvelujen koettu laatu, kustannuslaatu, tieteellinen näyttö sekä huolehditaan ammattilaisista. Näitä ei tehdä nyrkkipajoissa. Se on nyt nähty nykyisessä järjestelmässä. Terveydenhuolto on varmasti yksi yhteiskunnan monimutkaisimmista kokonaisuuksista. Pikkuisten osien kilpailuttaminen ja pilkkominen eivät ratkaise nykyisiä ongelmia. Kyllä se ansaitsee ihan oikean yhden lompakon taktiikan.

Minä hoidan potilaita, en asiakkaita

IMG_3721Terveydenhuollon kieleen on työnnetty voimalla sanaa ”asiakas”. Sana koetaan myönteisenä. Terveydenhuollon ammattilaisten hiljainen nurina sanaa kohtaan koetaan kehityksen jarruna ja asiantuntijavallassa riippumisena. ”Sehän on vain sana”, ihmetteli teknisellä alalla työskentelevä ystäväni. Sanat ovat ainoa väline, jolla me välitämme merkityksiä, arvostuksia ja rooleja. Siksi sanoilla on merkitystä. Sen huomaa vaikkapa organisaatiokaaviota katsellen: mihin ihmeeseen tarvitaan pitkiä titteleitä ja yksiköiden nimiä. Niillä luodaan rakennetta, valtaa ja roolitetaan käyttäytymistä. Siksi sanoilla on merkitystä. Potilaan muuttamisella asiakkaaksi on monenlaisia vaikutuksia.

Asiakkaalla on asia, siis tarve ja toive. Asiakas -sanan käyttämisellä halutaan korostaa kansalaista aktiivisena toimijana omassa asiassaan ja hänen vastuuta omasta asiastaan. Asiakas on tekijä, joka ostaa tavaroita kaupasta tai verkosta ja palveluja palveluntuottajalta. Asiakas tekee valintoja vapaasti omien varojensa, kykyjensä ja ympäristön asettamissa rajoissa. Ostan sellaisen auton kuin minulla on varaa.  Hankin sellaisen sähkömiehen kuin pystyn tällä ymmärryksellä.  Käytän sitä kampaajaa, jonne pystyn kulkemaan. Asiakas-puhe siirtää sairauden hoidon vastuuta enemmän kansalaiselle. Tätä ei moni huomaa. Asiakas on vastuussa valinnastaan. Jos on tullut palkanneeksi juopon työmiehen, niin kärsii seuraamukset nahoissaan ja lompakossa.

Suomen kieli on sanarikas ja eläväinen runokieli. Meillä on kymmeniä sanoja lumelle ja jäälle. Ymmärrän riitteen ja kohvan eron. Tuomme paljon sanoja englannin kielestä. Se on käsiteiden määrittelyn kieli, jossa abstraktioille luodaan erilliset sanat. Asiakas- sanaan sisältyy tällainen pulma. Suomessa on vain yksi sana kuvaamaa kahta erilaista pasemaa suhteessa tavaran ja palvelun hankkimiseen: asiakas. Englannin kielessä taas kaksi sanaa: customer ja client. Näitä käytetään terveydenhuollon tutkimuksessa ja kirjallisuudessa ja ne suomennetaan samaksi sanaksi. Semantiikalla on silti merkitystä asiantuntijatekstissä ja arkikielessä.

”Customer” on yksittäinen henkilö, joka ostaa tavaroita tai palveluja yritykseltä. Tässä merkityksessään asiakas on kansalainen, joka ostaa omalla rahallaan terveyspalveluja. ”Client” on se toimija, joka haluaa ammattilaisen palveluja tietyn asian ratkaisemiseksi. ”Client” palkkaa ammattilaisen joko suoraan omaan tarpeeseen tai omien palvelujen osaksi (joita ”customer” ostaa tai saa käyttöönsä). ”Client” voi toimia ns. omalla rahalla tai toimeksiantoja julkisella rahalla. Kun Suomessa puhutaan asiakaskeskeisyydestä erillisenä tavoitteena, on epäselvää, tarkoitetaanko potilaskeskeisyyttä (customers) vai keskitytäänkö palveluntuottajiin (clients).

Potilas-sana tulee sanasta potea. Terveydenhuollon yksi lähtöpiste on oletus siitä, että kansalaisella on lääkäriin hakeutuessaan henkistä, sosiaalista tai fyysistä epämukavuutta tuottava tila tai huoli sellaisesta. Englannin kielessä sanan kanta on sanassa kärsivällisyys, jossa taustalla merkitys kärsiä jostakin (patient – patience). Potilaan roolitus terveydenhuollossa on ollut aiemmin alisteinen ja hänen kärsimyksensä on alistanut hänet ja samaan aikaan vapauttanut vastuusta. Monien sairauksien kohdalla hetkellisesti ollaan tilanteessa, jossa ihminen ei voi olla toimija. Se siirtyy lääkärille. Hoivan kokemus tuottaa tervehtymistä. Lupa olla heikko ja poteva antaa tilaa parantumiselle. Vakavissa tilanteissa potilaana on helpompi olla kuin asiakkaana.

Terveydenhuollossa kansalaisen oma tekeminen on tullut tärkeäksi ja se on hyvä asia. Terveyden suojelemisessa ja hyvien elintapojen ylläpitämisessä kansalainen on ytimessä. Kansalaisen arkiset valinnat tarvitsevat tietoa, tukea ja innostusta. Se on yksi terveydenhuollon tehtävistä. Kuitenkin terveydenhuolto on suurelta osin jatkossakin kärsimyksen lievittämistä. Sairaudet eivät meitä jätä koskaan. Lääkärin on mahdollista hoitaa potilasta, asiakkaalle pitää tarjota palveluja. Potilaan hoidossa joudutaan puuttumaan fyysiseen koskemattomuuteen ja joskus rajaamaan hänen vapauttaan terveyden turvaamiseksi. Hoidossa ei voida tarjota kaikkea mitä kansalainen haluaa vaan ajoittain jakaa niukkuutta. Siksi potilas-lääkäri-suhde kuvaa lääkärin ja kansalaisen suhdetta paremmin asiakassuhde.

Sanojen pyörittely tuntuu ehkä yhdentekevältä. Me toimimme kielen varassa. Luomme yhteisen ymmärryksen kielellä. Se muokkaa asenteitamme ja arvojamme. Potilaiden hoitaminen on eri asia kuin asiakkaiden hoitaminen. Kun asiakas saa hyvän hoidon, niin mielleyhtymät sinkoilevat. Kun potilas saa hoidon, niin tiedämme mistä puhumme. Maakunnat neuvotelkoot asiakkaiden kanssa. Minä haluan hoitaa potilaita.

Client vrs. Customer: http://grammarist.com/usage/client-customer/

Maailman vaikein autettava?

Olen suomalaisen miehen tytär, puoliso, äiti, sisar, työkaveri, sukulainen, ystävä ja naapuri. Olen tavannut suomalaisia miehiä lääkärinä sairaudenIMG_3712 äärellä heikkoina hetkinä ja humaltuneena voimansa tunnossa. Työpaikalla he ovat hyviä työtovereita, ystävinä verrattomia. Kuitenkin näen liian monen voivan huonosti, sairastuvan liian varhain ja poistuvan elämästään kesken.

Suomalainen mies elää keskimäärin kuusi vuotta lyhyemmän elämän kuin suomalainen nainen. Suomi kuluu pohjoismaalaisiin hyvinvointivaltioihin ja silti suomalainen mies elää kymmenen vuotta lyhyemmän elämän kuin ruotsalainen tai norjalainen mies. Miksi näin? Olen pohtinut tätä monta kertaa ennenaikaisesti sairastuneen tai raihnastuneen miehen tavattuani. Vastauksia en voi naisena antaa, mutta olen koonnut itselleni selityksiä, jotka voisivat selittää tätä kummallisuutta.

Suomalainen mies ei ota hevillä apua vastaan. Olemme rajamaa, jonka ylitse on kävelty lännestä itään ja takaisin vuosisatojen ajan. Rajamailla vallitsee voimakkaan pärjäämisen kulttuuri. Vahvemman hallinnassa oleminen opettaa pitämään omat asiat tietonansa. Avun pyytäminen oman yhteisön ulkopuolelta on aina riski. Perheen ja ystävien piirissä voi kiroilla ja äyskämöidä, ottaa vähän viinaa ja saunoa. Olisiko meidän tavassamme antaa apua ongelmia? Onko terveydenhuolto uhkaava vieras heimo, jonka armoille ei rajamaan kulttuurin kasvatti uskaltaudu? Korostamme mielellämme auktoriteettia ja hierarkiaa, joten mehän muistutamme kovasti rajamaan naapuria toimintatavaltamme. Ehkä palvelujen tukisi toimia kuten heimot ja toverit ja kunnioittaa miehen autonomiaa kaikissa toimissa. Olisiko apu sitten otettavissa vastaan?

Suomalainen mies kestää ja kärsii. Tätä myyttiä esitetään toistuvina elokuvina ja kirjoina myyttisistä taisteluista Narvan maalta Raatteen tien kautta jääkiekkoareenoille. Ihminen kokee aina kipua ja tuskaa sairauden edessä. Kärsimys ei jalosta ketään, se tekee kiukkuiseksi ja vie voimia. Kuoleman pelkoa ei saa näyttää, vaikka se on inhimillinen ominaisuus meissä, joka vie elämää eteenpäin. Terveydenhuollossa kivunhoito ja kärsimyksen kohtaaminen ovat onneksi kehittyneet ja niistä voidaan jo puhua. Olisiko sen vielä erityisesti mietittävä, miten suomalainen mies haluaa tulla kohdatuksi pelon, kärsimyksen ja kivun kohdatessa? Miten saamme riisuttua kaiken kestävän myyttisen viitan miehen yltä, jotta hän hakisi apua tarvittaessa?

Itsellisyys ja hallinnan tunne taitavat olla tärkeitä suomalaiselle miehelle. Elintavat ja elämäntyyli ovat kummallisia sanoja. Leivän päälle laitetaan sitä mitä halutaan, juomaksi otetaan mitä tarvitaan ja liikkumaan mennään, kun on aihetta. Suomalaisen miehen elintapariskit ovat edelleen korkeammat kuin pohjoismaalaisen kamraattinsa. Miten me terveydenhuollossa voisimme saada viestityksi hallitun valinnanmahdollisuutta? Terveemmän vaihtoehdon valitseminen ei kuohitse. Mitkä ovat tärkeitä tekijöitä suomalaisen miehen arjessa, joilla hän voisi valita terveemmin? Yhdelle elintapakurssille mies lähetti vaimonsa, sillä hänen mukaansa vaimo tietää. Voiko mies ulkoistaa elämänsä puolisolle? Entäs jos puolisoa ei ole, niin kuka sitten tekee terveemmän valinnan Miten ikääntyessä, kun leskeys voi kohdata? Voiko omaa hyvinvointia ulkoistaa? Itsellisyyden säilyminen on tällä hetkellä ristiriidassa elintapaohjauksemme kanssa. Mehän ammattilaisina tiedämme ja sen kääntöpuolena mies ei tiedä. Eikö meidän kannattaisi vaihtaa latua, ei se suomalainen mies sitä hevin tee.

Suomalainen mies on koulutettu, toimiva ja tarmokas. Ryhtyessään elintapamuutokseen, hän tutkimusten mukaan onnistuu todennäköisemmin kuin suomalainen nainen. Miksemme saa terveydenhuollossa luotua sellaista kieltä, toimintatapaa ja välineistä, joilla saisimme tämän tarmokkaan suomalaisen miehen toimimaan omaksi terveydekseen? Voisitko suomalainen mies kertoa meille, miten sinua autetaan? Terveydenhuollon ammattilaiset ovat suureksi osaksi naisia, jotka kantavat huolta miehistä potilaina, puolisoina, isinä ja poikina. Me naiset tunnemme suurta riittämättömyyttä tavatessamme huonosti itseään kohtelevia miehiä, joilla olisi paljon hyvää saavutettavissa. Se purkautuu joskus kiukkuun, nalkutuksena ja väsymisenä kotioloissa. Työssä joskus tekee mieli luovuttaa. Ammattilaisina sitä emme tee, lähimmäisinä jatkamme yrittämistä. Tiedämme, että kykyä olisi, mutta tahtoon on vaikea vaikuttaa.

Suomalainen mies on tasa-arvoinen, muttei tasavertainen. Emme ole osanneet luoda sellaisia terveyspalveluja, joilla saisimme kurottua tämän kummallisen sukupuolten välisen eliniänennusteen umpeen. Parempaan suuntaan olemme menneet, silti on tehtävää. Ehkä olisi miesten aika katsoa peiliin ja kysyä itseltään, miten he haluavat tulla autetuiksi. Edellyttäen, että he haluavat elää yhtä pitkän elämän kuin suomalaiset naiset.

Rakkaudella suomalaisen miehen tytär, vaimo, äiti ja ystävä ja lääkäri.

Mitä opimme sairaalasarjoista?

IMG_0347Aamun radiossa pyöri mainos, jossa kuvailtiin miten jo 14 kausi suosittua sairaalasarjaa pyörähtää käyntiin. Parisuhdekiemuroiden mutkia kuvattiin jännittäviksi, olihan kuolleeksi luullut vaimot heränneet henkiin ja väljähtäneet sivusuhteet saatu taas kiehumaan. Sairaalan arjesta saadaan taas uutta ja innostavaa tietoa 24 jakson verran. Toisen sairaalasarjan mainoksessa selvitellään perheen ajanhallintaa, kun on tullut lapsiakin tehtyä eikä illalliselle puolison kanssa tunnu riittävän aikaa. Kyllä terveydenhuollossa tapahtuu jänniä juttuja.

Pelkääjän paikalla istuva lapsi ihmetteli, mitä siellä sairaalassa tehdään, kun siellä ehtii hoidella ihmissuhteitaan täysmääräisesti työpäivän aikana. Siinäpä olisi oiva tehostamisen paikka. Jos tulevissa uudistuksissa keskityttäisiin terveydenhuollon henkilöstön välisten romanttisten suhteiden aiheuttaman ajanhukan minimoimiseen, niin kyllä alan tuottavuus lähtisi ihan uuteen nousuun. Tältä se näyttää sairaalasarjojen valossa. Se meitä molempia, olihan lapsi tutustunut terveydenhuollon arkeen elämänsä aikana keittiön kautta.

Radiomainos pyörii läpi päivän viikkoja. Jäin pohtimaan, että miten televisiosarjojen ajankäyttö vaikuttaa kansalaisten käsityksiin terveydenhuollon ammattilaisten työstä. Jos lääkäreillä on aikaa pohtia suhdesotkujaan ja välillä muhinoida lakanavarastossa, niin kyllä siellä on tehostettavaa. Onhan se epähygieenistä tuhlausta liata puhtaita lakanapinoja ihan vaan hetkellisen hekuman takia. Sarjojen kokouksissa puidaan ihmissuhdesotkuja ja urapulmia. Ei se ihme, että potilaat katsovat kieroon, kun joukko lääkäreitä pakkautuu kokoushuoneeseen. Ehkä heillä on jopa korruptiosämpylät näpeissään. Siellä ne puhuvat romansseistaan ja rahoistaan, meidän kustannuksella.

Toisessa sairaalasarjassa ryhmä lääkäreitä ratkoo salapoliisin tavoin yhden potilaan tapausta. Kaikilla on aikaa istua sängyn laidalla, teettää kalliita ja loputtomia kokeita omien luulojensa pohjalta. Lääkärit kilpailevat kuka keksii salaperäisen sairauden, kunnes linkkaava addikti-lääkäri sitten selvittää sen viime minuutilla. Potilaalle luodaan odotus siitä, että merkittävät asiat hoidetaan salapoliisityönä eivätkä tavalliset sairaudet ole kiinnostavia. Omat rahisevat ja kivuliaat nivelrikkopolvet eivät varmasti kelpaa jännitykseksi lääkäritiimille vaan kyllä se joku eksoottisempi tauti olisi oltava. Sarjoissa kaikki paranevat lopuksi. Sekin on ihan eri tavalla kuin suomalaisessa sairaalassa.

Sairaalasarjojen hierarkia on ehdoton. Hoitajat ovat useimmiten statisteja, he saavat tuoda välineitä, olla ehkä suhteissa lääkärin kanssa ja kuljettaa potilasta. Yhteistoimintaa eri ammattiryhmien kanssa ei juuri esitetä, ei ainakaan tasavertaisena ammattiyhteisönä. Sairaalassa silti usein juuri toimitaan tiiminä, jossa kaikilla on oma arvostettu tehtävänsä. Suomalainen sairaalasarja on tässä suhteen tasapuolisempi ja hoitajien työtä ja osaamista näytetään enemmän kuin amerikkalaisissa. Silti lääkärit näyttäytyvät hierarkkisina hahmoina, joiden hyviä ja huonoja puolia puidaan, mutta hierarkiaa kyseenalaisteta. Toki se liittyy lääkärin lakisääteiseen oikeuteen ja velvollisuuteen vastata diagnostiikasta, hoidosta ja hoitoprosessista.

 

Teho-osasto oli ensimmäinen sairaalasarja, johon tutustuin. Siinä oli aina kiire. Ammattilaiset säntäilivät nestepussien ja intubaatioputkien kanssa päättöminä joukkoina. Veri roiskui, mutta oksennus, lima tai virtsa ei koskaan. Opiskelin lääketiedettä ja opintoihin kuului palveluja päivystyksessä. Kokeneet lääkärit opettivat heti, että kun on kiire, niin toimitaan rauhallisesti, määrätietoisesti eikä juosta. Se kyllä vaikutti hirveän tehottomalta Tehohoidon ihanan tohtori Rossin kiivaaseen hengästymiseen, kun elvytimme jäntevän rauhallisesti insuliinishokkipotilasta lisähapella ja sokeritipalla. Heränneeltä potilaalta kyseltiin ihan hitaassa tahdissa vointia, shokkia edeltäneitä tapahtumia ja tuotiin voileipä. Päivystyksessä on kaoottista ja meteliä, kun siellä on ajoittain liikaa potilaita suhteessa tiloihin ja henkilöstöön. Silti hädän hetkellä toimitaan rauhallisesti ja päättäväisesti. Päivystyksen toimintaa ei kannata sairaalasarjan perusteella arvioida.

Rikossarjojen sankareiksi kelpaavat oikeuslääkärit. Pieni pisto iholla tai erikoinen painauma olkapäässä johdattaa oikeuslääkärin nopeasti murhaajan jäljille. Oma lukunsa on rikostutkijoista kertovat sarjat, joissa tehdään minuuteissa mielikuvituksellisia kemiallisia- ja biologisia kokeita, joiden perusteella sitten käydään oikeutta. Käytännössä oikeuslääketieteelliset tutkimukset ovat hitaita ja sisältävät aina epävarmuutta. Tosin täytyy kyllä sanoa, että valos ihmisen keuhkoputkistosta ja verenkierrosta on vaikuttava ja siitä pysyy näkemään,  miten puukko on vaurioittanut keuhkoa. Sen tekeminen kuitenkin varmasti harvinaista ja hidasta.

Maalaislääkärit ovat englantilaisen terveydenhuollon kivijalka. Televisiossa tyyppitapaus on kriisiin ajautunut uraohjus, joka palaa kotiseudulle perusterveydenhuollon lääkäriksi. Yleiset sairaudet ovat yleisiä ja kliinisiä haasteita vähän. Voidaan välillä hoitaa dramaattinen jalkaruusu tai keuhkoembolia, mutta muuten päivät täyttyvät infektioista ja venähdyksistä. Paikkakunnalla on yleensä vanha heila tai vastahakoinen opettaja, jonka kanssa voi pari ensimmäistä kautta kinata ja sitten avioitua. Ihmissuhteiden ympärille voi ripotella pieni kliinisiä pulmia. Työ näyttää tehottomalta, vaikkakin mukavalta. Tosin komiikan nimissä lääkärin on kerran kaudessa kaaduttava sianulosteeseen tai ajettava ojaan.

Englantilaisten maalaisääkärien työssä merkille pantavaa on vastaanoton lyhyys ja paperinen pikkuinen resepti. Kirjaamista ei harrasteta lainkaan. Sihteeri varaa sitten uuden ajan ja hänelle sopii tohtorin tiuskia koska vaan. Ennaltaehkäisyä, kouluterveydenhuolto tai hoito-ohjeita ei jaella. Vuorovaikutus on hyvin ohjaavaa: lääkäri puhuu ja potilas kuuntelee. Lääkäri voi jopa komentaa potilaan pois. Yhteiseen hoitosuunnitelmaan ei tarvitse tuhlata lääkärin aikaa. Se kuvaa varmasti todellisuutta, sillä Iso-Britanniassa lääkärikunta keskustelee juuri perusterveydenhuollon lääkärien tuottavuuden laskusta, sillä vastaanottoajat ovat pidentyneet keskimääräisestä kuudesta minuutista kahdeksaan minuuttiin. Suomessa tuollainen lääkärintyö oli mahdollista vielä 1990-luvun alkupuolella, mutta nykyisin kirjaamisen, sähköisen lääkemääräyksen ja neuvonnan merkitys aivan toinen (onneksi) ja vastaanottojen pituus on 20-30 minuuttia. Tätä todellisuutta kukaan tuskin haluaa uudelleen Suomeen.

Naureskelimme lapsen kanssa sairaalasarjojen valheelliselle maailmalle. Sama toistuu laki- ja poliisisarjoissa. Nykyisen Tositeeveen aikakaudella tuotetaan reaalisiin tilanteisiin perustuvia sarjoja. Niiden humoristisuus syntyy siitä, että niitä yritetään leikata dramaattiseen kaareen, kuten sairaalasarjat. Olemme oppineet näkemään terveydenhuollon tahtia ja logiikkaa näiden sarjojen kautta. Tosielämän on mukauduttava viihteenä siihen muottiin eikä noudatettava sen tylsää ja hidasta rytmiä. Terveydenhuollossa odotellaan, kuulostellaan ja seurataan. Sairauksien diagnosoinnilla on aina oma rytminsä eikä tunnissa saa useinkaan selville pitkäaikaisen sairauden syytä. Siitä ei synny viihdettä vaan terveyttä. Sarjat ehkä silti muokkaavat ajatuksiamme terveydenhuollosta. Ihan hyvä ajoittain muistaa, että todellisuutta ne eivät kuvaa. Rauhallinen ja perusteellinen päivystävä lääkäri on hyvä asia, terveyskeskuksen vastaanotolla kuuluu kysyä elintavoista ja antaa ohjausta eikä kokoushuoneessa muhinoida. Vaikka se jono seisoo. Sairaalasarjoja saa nauttia rajatta, soveltamista tosielämään suositellaan maltilla.

Korvataan linja-autot takseilla – vertaileminen on monimutkaista

Processed with VSCOcam with c1 preset
Processed with VSCOcam with c1 preset

Linja-autoyhtiöt ja taksiyhtiöt ovat liikkumisen mahdollistavia yritysmuotoisia palvelujen tuottajia. Molemmat ovat osa julkista liikennettä. Taksi on selvästi linja-autoa joustavampi tapa liikkua paikasta toiseen. Taksien saatavuus on parempi kuin linja-autojen. Taksiyhtiöt pystyvät mukautumaan muuttuneisiin kilpailutilanteisiin linja-autoyhtiöitä paremmin. Linja-autot ovat isompia ja niillä ei pääse yhtä moneen paikkaan kuin taksilla. Olisiko tästä nyt vedettävä se johtopäätös, että suuri osa linja-autot tulisi korvata takseilla?

Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon suora vertaileminen on vielä hedelmättömämpää. HS:n pääkirjoitustoimittaja vertasi 6.9.2017 Kiuruveden muutaman yksityisen ammatinharjoittajan toimintaa 230 000 asukkaan terveyskeskuksen kunnallisen päätöksenteon alaiseen julkiseen palvelutuotantoon. Ensimmäinen pulma oli selkeä: koko luokka on aivan eri. Toinen liittyy tuotantotapaan. Suomessa yksityisen ja julkisen terveydenhuollon säätely on osin erilaista. Julkisen tuotannon tulee kattaa noin 50 eri lain edellyttämät palvelut ja niiden sisällöt kuntalaisilleen. Valvontaviranomaiset valvovat näiden lakien noudattamisesta. Yksityisen terveydenhuollon pitää valita sellaisia palveluja, joissa on yritystoiminnan periaatteiden mukaisesti syntyvää katetta, jotta yritys voi olla olemassa jatkossakin. Kumpikin toimii tällä hetkellä erilaisen säätelyn alla, joka ei tee kummastakaan toista parempaa. Näitä ei voi vain verrata yksioikoisesti.

Julkisen palvelutuotannon ei tule tuottaa voittoa vaan pyrkiä mahdollisimman alhaisiin kustannuksiin. Kustannuksia säätelevät kuntien vaaleilla valitut päätöksentekijät, jotka asettavat raamit kustannuksille. Yksityisellä palvelun maksajia ovat suoraan potilaat tai välillisesti työnantajat, vakuutuslaitokset tai KELA. Kustannuksia säätelevät palvelun käyttäjien tarpeet yhdessä kannattavuuden kanssa. Aivan varmasti se vaikuttaa ajoittain ihmisten kokemuksiin palveluissa eikä julkisen palvelutuotannon tule piiloutua rakenteensa taakse, jos ihmiset saavat huonoa kohtelua.

 

Julkinen tarjoaa tällä hetkellä myös yksityiselle mahdollisuuden lähettää asiakkaitaan julkisten kustannusten piiriin. Kunta korvaa kaikki erikoissairaanhoidon menot kunnan alueella asuvien hoidosta. Tavallaan siis yksityinen myy maksusitoumusta julkiselle ilman, että maksaja eli kunta voi siihen vaikuttaa. Yksityisellä voidaan suoraan hakeutua erikoislääkärille, joka voi olla samalla julkisen puolen palveluksessa. Julkiselle on määritelty hoitoketju, jota on noudatettava. Kansalaiselle se on hyvä asia ja mahdollistaa nopeamman pääsyn erikoislääkärin vastaanotolle. Muistettava on, yksityisellä ei ole samaa riskiä antaa maksusitoumusta kuin julkisella toimijalla, jonka oma toiminta suoraan vaikuttaa sen käytettävissä oleviin resursseihin. Organisoimalla toimintaa uudella tavalla voidaan päästä pienempiin erikoissairaanhoidon kustannuksiin. Näin lääkärinkäynti sisältää kustannusten muodostumisen kannalta hyvin erilaisen polun julkisella ja yksityisellä. Tämä muuttuu nyt Sotessa, ehkä. Vertailu vain juuri nyt ei ole kovin hedelmällistä. Korostettakoon, että tämä on poliittisen päätöksenteon myötä syntynyt tilanne.

Työsopimuslainsäädäntö vaikuttaa lääkärien saatavauuteen julkisella. Julkisen terveydenhuollon lääkäripalvelujen riittämättömyyden taustalla on julkisen työvoiman palkkaukseen, työsuhteisiin ja työnkuviin luotu säätely. Terveyskeskuksen toimintamenot eivät ole ainoa asia, joka säätelee lääkärien määrää. Kunnallisessa maailmassa sitä säätelee käsite virkapohja ja palkkaa ei voida maksaa ilman virkapohjaa, vaikka rahaakin olisi. Siksi osa-aikaisuus, eläköitymiset tai virkavapaat aiheuttavat harmaita hiuksia esimieslääkäreille, kun työvoimaa olisi tarjolla, rahaa budjetissa, mutta virkapohjat täynnä. Osa kunnallisista palkkausjärjestelmistä vielä on sellaisia, että samaa virkapohjaa ei voi jakaa kahden lääkärin kesken. Yksityisellä lääkärit ovat ammatinharjoittajia eli ovat itse oman työnsä säätelijöitä. He tekevät sopimuksen yrityksen kanssa ja maksavat osuuden asiakasmaksuistaan yritykselle tilojen, vakituisen henkilöstön laitteiden ja markkinoinnin kustannuksista. Heidän määräänsä säätelee asiakkaiden kysyntä ja toisaalta saatavissa olevien lääkärin määrä. Ammattiyhdistysliike ei ole tässä juurikaan osallisena, kuten julkisella puolella. Vertailu siis saatavuuden suhteen on aika turhaa, kun työvoiman säätelymekanismit erilaiset. Voikohan tulevaisuudessa julkinen ottaa ammatinharjoittajia tiloihinsa?

Asiakasvirtojen taloudellisten riskien kantaminen on julkisessa palvelutuotannossa kokonaan työnantajalla. Jos varatulle ajalle ei tule potilasta, niin menetetyn kustannuksen kärsiin julkinen toimija, sillä palkka maksetaan riippumatta potilaista. Lääkärien suhteen tämä ei ihan pidä paikkansa, sillä suuressa osassa peruspalveluja osa palkasta maksetaan käyntipalkkioina. Joku kompensaatio silti seuraa tyhjää aikaa. Työntekijöiden määrää kannattaa pitää hieman alle kysynnän, jos pyritään vähentämään taloudellisia riskejä, joita ylitarjonta aiheuttaisi.  Yksityisellä puolella lääkärien ylitarjonnasta ei ole samanlaisia ongelmia. Ajan saa aina, tuntuu olevan tunnuslause vähän jokaisella yrityksellä. Ammatinharjoittajalääkäri kantaa täysin riskin tyhjästä ajasta. Riippuen sopimuksesta, hän voi joutua korvaamaan myös vuokrakustannuksia, vaikka aika ei täyty. Yrityksen näkökulmasta tilojen hukkakäyttö on iso riski eikä hukkaa haluta sinnekään syntyvän ylimäärin. Kun tilojen osuus on alle 10 % ja asiantuntijan palkan osuus 50-60 %, niin riskin siirto ammatinharjoittajalle kannattaa. Siksi saatavuuden vertailu tällä hetkellä tuntuu kovin kummalliselta.

Palataksemme liikenteeseen. Julkisen liikenteen kaksi merkittävää toimijaa ovat molemmat hyviä, toimivia ja tärkeitä. Jos aiomme vertailla julkisen liikenteen eri kulkumuotojen laatua, kustannuksia, vaikuttavuutta tai jopa asiakaskokemusta, niin monta asiaa on otettava sitten huomioon. Taustamuuttujat eivät käy selitteeksi huonolle palvelukokemukselle tai vaikuttamattomille hoidoille. Kumpaakin esiintyy sekä linja-autoissa että takseissa, koettu on. Sen sijaan meidän täytyy ehdottomasti luoda vertailukelpoisia lukuja ja palvelukuvauksia, joiden perusteella sitten kehitämme julkista liikennettä. Sama koskee terveydenhuoltoa.

Pohdinnan kirvoitti HS:n kirjoitus 6.9.2017, jossa verrattiin Espoon terveyskeskusta Kiuruveden kolmen lääkärin yksityiseen vastaanottoon. Jutun ydinasiasta, siitä että potilaan yhteydenotto on myönteinen asia ja huolet otettava vakavasti olen aivan samaa mieltä.  Linkki juttuun: http://www.hs.fi/paivanlehti/06092017/art-2000005354747.html

E-potilas tahtoo kumppanuushoitoa

Pöyhönen3.vasemmaltaTeknologian kehitys on muuttanut arkemme ja tapamme käyttää palveluja. Emme enää haluaisi kiirehtiä töistä pankkiin, jotta saisimme rahaa ruokaostoksiin. Teknologia muuttaa voimakkaasti terveydenhuoltoa. Samalla se tavoittelee Suomessa potilaskeskeisyyttä (patient-centered) ja osallistamista. Potilasraadit ja hymynaamat ovat esimerkki potilaskeskeisyyden rantautumisesta Suomeen. Potilaskeskeisyyden juuret ovat 1980-luvulla ja kukoistukseensa se nousi 2000-luvun alussa Iso-Britanniassa, Australiassa ja Alankomaissa. Potilaskeskeisyyttä on kuitenkin kritisoitu paternalisitiseksi, holhoavaksi ja systeemilähtöiseksi. Ironisesti sanoen se muistuttaa Shel Siversteinen runon säiettä: ” I have found a perfect way to stay friends, I tell what to to and you do it”.  Välissä käydään vain symbolinen keskustelu, että kyllähän haluat sitä ainoaa hoitoa, jota on tarjolla, haluathan? Teknologia tarjoaa yhden uuden väylän palveluilleja samalla se muuttaa tekemistä ja rooleja: kansalaisen ja ammattilaisen.

Potilaskeskeisyyden sijalle on ehdotettu kumppanuusterveyttä (collaborative health). Se tarkoittaisi sitä, että  ammattilainen ja potilas tekevät päätöksiä ja tekoja potilaan terveyden hyväksi ja sitoutuvat yhdessä toteuttamaan sovittua omissa rooleissaan. Kummallakin on aktiivinen ja tulosvastuullinen rooli. Tätä voisi sanoa kumppanuushoidoksi. Kumppanuusterveyden ajatellaan sisältävän elimistön mitattavat fysiologiset ilmiöt, psykologiset vaikutukset ja mittaukset sekä elämänpiiriin liittyvät mahdollisuudet ja vaikutukset. Kumppanuushoito sisältää potilaan itse tuottamaa tietoa (digitaalistä ja sanallista) ja sen yhdistämistä terveydenhuollon ammattilaisten tuottamaan tietoon sekä näiden liittämistä vielä taloudelliseen, sosiaaliseen tai kodin valvontateknologiaan. Ollaan siis Big Datan äärellä. Kumppanuushoidossa potilaan tilannetta tarkastellaan siis yhdessä potilaan kanssa eri tietolähteiden tuottaman tiedon perusteella. Olemme jo nyt tiedontuotannon yksiköitä ruokaostoksilla, puhelimessa, verkossa, autossa jopa jääkaapilla. Homo digitalicus jättää digitaalisia jälkiä kaikkialle. Meistä on jo tullut E-potilaita ja terveystietomme ovat pilvissä.

Uhkakuvien maalaaminen on alkanut. Orwellilainen maailma on teknisesti mahdollinen. Suurten ylikansallisten yritysten hallussa on todennäköisesti riittävästi tietoa, jolla voidaan luoda yksilön valintojen ja käyttäytymisen välille yhteyksiä, korrelaatioita ja sitä kautta luoda uudenlaisia vastuuketjuja. Kun ruokakaupan tai Alkon ostosten sisällöt voidaan yhdistää sykemittarin tietoon, unen laatu ja terveystietoihin, saamme kiinnostavaa tietoa todellisen ruoan ja alkoholin kulutuksen ja käyttäytymisen yhteydestä sairauksien syntyyn. Geneettisen tiedon lisääminen tuo vielä yhden ulottuvuuden. Nämä mahdollistavat aivan uudenlaisia mahdollisuuksia tieteelle.

Uhkakuvissa ei kuitenkaan pelotella tutkijoiden tuhansilla julkaisuilla  vaan valtioiden ja yritysten mahdollisuudella kontrolloida ja asettaa seuraamuksia ns. vääristä valinnoista. Se ei ole mikään uusia ilmiö vaan esim. Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt ovat hinnoitelleet terveysvakuutuksissa tupakoivan potilaan leikkauksen kalliimmaksi kuin tupakoimattoman komplikaatioiden takia. Joissain maissa naiset voivat saada autovakuutuksen edullisemmin. Riskien ja kustannusten välinen arviointi muuttuu personoiduksi, henkilökohtaiseksi. Henkilökohtaisesta budjetoinnista terveydenhuollossa voi tulla lähivuosina hyvinkin kiinnostavaa.

Onko kertyvä tieto sitten automaattisesti terveystietoa? Medikalisaatio on ollut viimeisten parin vuosikymmenen megatrendi: tuntemuksille ja oireille on saatava diagnoosi ja hoito. Tämä voi muuttua, kun saamme tietoa olosuhteista ja mahdollisuuksista, joita yksilöllä on ollut käytössään. Käyttäytymisen ja valintojen perusteella syntyvä tieto kertoo enemmän elämänhallinnan taidoista, mahdollisuuksista ja keinoista. Sosiaalinen eriarvoisuus ei synny yksin valinnoista vaan sosiaalinen asema ohjaa valintoja ja oppimista.  Käytettävissä oleva resurssi rajaa valintojen pohjaksi tarvittavan tiedon määrää, laatua sekä mahdollisuuksia. Köyhän peruskoulupohjalta toimivan mahdollisuus luoda digitaalinen kumppanuusterveys on erilainen kuin rikkaan korkeakoulutetun keskituloisen. Palvelujen personointi voikin tapahtua enemmän kehityskaarien kautta kuin yksilöllisinä tahtotiloina. Se voisi olla aika kiinnostava tapa suunnitella palvelujen tuottamista.

Kumppanuushoitoon ei ole järkevää käyttää biolääketieteelliseen ongelmanratkaisuun koulutettua lääkäriä vaan ehkä ennemmin  terveysvalmentajaa. Terveydenhuolto luomassa kovaa vauhtia hoitokoordinaattoreita, joiden tehtävänä on auttaa potilasta navigoimaan palveluviidakossa. Kyse on vielä paternalistisesta ajatuksesta, että palvelut ovat sellaisenaan hyviä ja niihin vain pitää löytää. Uudenlaisen kumppanuushoidon ideologit ovat kritisoineet, että palvelujen uudistuminen hidastuu, kun ne sementoidaan palveluohjauksella. Sen sijaan potilaan/kansalaisen tulisi itse muodostaa tarve ja sen ympärille tulisi kerätä palveluita mm. asumiseen, liikenteeseen, työllisyyspalveluihin. Tässä tullaan aika lähelle valmentamista tai henkilökohtaista palvelumuotoilua. Kumppanuushoitajan ei siis tarvitse olla mitenkään terveydenhuollon kanssa tekemisissä suoraan. Onkohan tulossa Medikalisaation tilalle ”Edukaatio”? Tulevaisuudessa kansalaisia valikoidaan laajenevan digitaalisen tiedon pohjalta kansalaisia valmennukseen, jotta heistä tulisi kelpo kansalaisia tai heille kasautuneet riskit eivät toteudu?

Muodostuuko valtiosta virallinen valmentaja, jonka avulla elämä saadaan ehommaksi? Tuskinpa vaan. Terveydenhuollon ja yhteiskunnan palvelujen käytettävissä on aina vähemmän resursseja kuin kansalaisilla on tarpeita. Lisäksi etujen lopettaminen on kivuliasta ja vaatii melkoista poliittista päättäväisyyttä tai suurta talouden kaaosta. Laajat tietovarannot vain mahdollistavat sen, että valtion tuottamia palveluita aletaan kohdentaa, rajoittaa ja niiden vaikuttavuutta seurata. Sitähän nyt jo vaaditaan monelta taholta. Universaalien palvelujen aika on ohitse, me emme niitä itse halua ja ei niihin ole varaa. Kääntöpuolena voi olla, että yksilön vastuu omasta toiminnastaan valtion antamien ohjeiden noudattamisessa tulee näkyviin ja se vastuu valuu myös kansalaiselle. Kun lääkekapseli kertoo, ettei sitä ole otettu tai lattian sensoreihin ei tule liikkeen jälkinä vipinää, niin palveluvalikoima alkaa kaventua: Kansalainen, et ole hoitanut omaa osuuttasi kumppanuushoidosta!

Mikä rooli lääkärillä sitten on digitaalisessa kumppanuushoidossa? Lääkärille syntyy uusia rooleja. Tällä hetkellä lääkärille on luotu moneen hoitoprosessiin portinvartijan rooli, jossa hänen asiantuntija-arvion perusteella hoito toteutuu. Digitalinen portinvartija eittämättä kehittyy ja tulevaisuudessa lääkärin tehtäviin tulee ehkä kuulumaan näiden päätösten oikeellisuuden, oikeudenmukaisuuden ja vaikuttavuuden arviointi. Kyse on samankaltaisesta kehityksestä, jota olemme nähneet työtehtävien siirtymisessä lääkäreiltä hoitajille.  Lääkärin autonomia ja vastuu vähenee ja potilaan vastaavasti kasvaa. Samalla vastuukysymykset nousevat vaikeammiksi ja siksi tätä rajaa tullaan varmasti käymään lainsäädännössä vielä moneen kertaan. Toinen merkittävä rooli on hoitojen vaikuttavuuden arviointi, kun tieto potilaskohtaisista täydentyy. Diagnostiikan tarkentuminen Hoitamisen merkitys pysyy silti. Ammattilaisia tarvitaan lisäämään ymmärrystä, tahtoa ja kykyä hoitaa itseään.

Kumppanuushoidossa lääkäri ja potilas jakavat tietoa, sitoumusta hoitoon ja vastuuta. Vastuunjakaminen on kirjallisuuden mukaan se vaikein asia. Millaisin oletuksin kansalaisen voidaan katsoa olevan vastuussa valinnoistaan? Nythän elämme universaalin oikeuden tilaa, jossa meidän ei tarvitse miettiä, ansaitaanko hoito tai etuus. Resursseja ei voi jakaa pelkällä  huutoäänestyksellä. Toinen vastuullinen toimija tulee sitten digitaalisen tiedon tuottajan, louhijan ja analysoijan vastuusta. Miten pitkälle tekninen tiedon muodostaja on vastuussa tuottamansa tiedon oikeellisuudesta ja haitoista? Lääketutkimuksessa edellytetään kliinisiä tutkimuksia ennen markkinoille tuloa, mutta terveysteknologian pilvipalvelujen kohdalla moni asia vielä kehittymättä. Nämä ovat ratkottavissa yhteistyössä ja mieluummin ennemmin kuin myöhemmin. Terveydenhuollon ammattilaisilla on tässä paljon osaamista, he ovat tottuneet ratkomaan etiikan ja lainsäädännön välisiä ongelmia ihmisen terveyden, hyvinvoinnin ja resurssien kolmiossa. Kumppanuushoito (collaborative care) mullistaa terveydenhuoltoa ja olkaamme kaikki siinä kumppaneina.

Michael L Millenson: When “patient centred” is no longer enough: the challenge of collaborative health: an essay by BMJ 2017;358:j3048

BMJ:n lukijat voivat avata artikkelin  suora linkki

Lisää tietoa kirjailija Shel Silversteininista tästä

Elinikäiset lääkärin oikeudet vai ei?

Cmaalis26 234Lääkärin oikeudet ammattinsa harjoittamiseen ovat periaatteessa elinikäiset.  Työuran varrella lääkärin ammattitaitoa arvioivat työnantajat, potilaat ja työtoverit, mutta muodollista ja toistuvaa arviointia työuralle välttämättä satu. Erikoistuminen, erilaiset pätevyydet tai väitteleminen ovat tutkintoon tai pätevyyteen oikeuttavia arviointeja. Suomi on vähemmistöä, ja seitsemän maata kymmenestä arvioi lääkärien oikeudet määrä vuosin, 5-7 vuoden välein. Lääkärin oikeuksien uusiminen (ns. resertifikaatio) on usein luotu ylläpitämään kansalaisten luottamusta lääkärikuntaan. Iso-Britanniassa ja Yhdysvalloissa käytännöt syntyivät yksittäisten lääkärien osaamisen vajeiden takia syntyneiden potilasvahinkojen ja yksittäisten lääkärien vakavien väärinkäytösten seurauksena. Millä asioilla määräaikaisia oikeuksia on perusteltu eri maissa?

Luottamuksen säilyttäminen lääkärikuntaan näyttää olevan yleisin peruste. Lääkärin ammatissa toimitaan ihmisen sairauden, hädän ja huolen kanssa ja voidaan puuttua ihmisen perusoikeuksiin: vapauteen ja koskemattomuuteen. Siksi lakiin on kaikissa maissa kirjattu lääkärille vahva velvoite pitää olla osaamistaan ja tunnistaa toimintansa rajat. Osassa maita osaamisen ylläpitäminen tulee osoittaa kuvaamalla mitä ja miten on ammattitaitoaan kehittänyt. Kanadassa nähdään lääkäri luottamuksen arvoisena ja autonomisena ammattilaisena, jos hän kuvaa osaamisen kehittymistään säännöllisesti omalle ammattikunnalleen. Ammattikunta on luonut yhteiskunnan kanssa luonut tavoitteet ja pelisäännöt. Jos lääkäri täyttää ne, säilyvät oikeudet. Yhteiskunta luottaa ammattilaisen sitoumukseen pyrkiä kohti parempaa osaamista sekä hänen harkintaansa.

Terveydenhuollon organisaatio vastaa työntekijöidensä osaamisesta. Potilasturvallisuus on toinen asia, joka nousee esiin lääkärin oikeuksien rajaamisen perusteena. Terveydenhuolto on asiantuntijatoimintaa ja sen turvallisuus perustuu osaaviin ammattilaisiin. Potilasturvallisuus vaarantuu harvoin lääketieteellisen osaamisen puutteisiin. Lääkärit kouluttautuvat aktiivisesti lääketieteellisessä tiedossa. Haittoja tapahtuu enemmän vuorovaikutuksen ja tiedon siirtymisten yhteydessä. Osaaminen ei ole kuitenkaan vain sisältöjä vaan myös käytäntöjä, toimintatapoja, asenteita ja viestintää. Potilasturvallisuuden parantamisessa onkin pyritty lisäämään ammattilaisten osaamista näillä ns. ei-lääketieteellisillä osaamisen alueilla. Iso-Britanniassa arviointiin sisältyy arvioita vuorovaikutuksesta ja hoitoprosessien tuntemuksesta. Osaamisperustaisuus palvelee terveydenhuollon organisaation toimintaa, kun laajentaa osaamisen arviointia enemmän käytännön työtä tukevaksi.

Terveydenhuollon laadun kehittäminen on oppimista, kehittämistä ja muutosta. Koska kyse on asiantuntijatyöstä, ei laatua ole ilman osaamista. Tämä on kolmas tekijä, joka on nostettu esiin ammattioikeuksien valvonnassa. Terveydenhuollon laatu ei ole puhdas potilaan kokemus vaan sitä tulee arvioida hoidon vaikutus potilaan toimintakykyyn, arkeen, elämänlaatuun ja terveydentilaan. Laatu syntyy investoimalla oikeisiin asioihin. Yksi tapa näyttää investoinnit, on seurata osaamisen kertymiseen käytettäviä resursseja ja niiden tuloksellisuutta. Laatutyövälineissä on monella alalla mukana henkilöstön osaamisen kehittämiseen käytetyt rahat, joiden pitää sitten näkyä laadun pysymisenä ja mielellään kehittymisenä. Saksassa on vakuutusperustainen terveydenhuolto ja siellä lääkärillä tulee olla suoritettuna riittävä täydennyskoulutusmäärä, jotta hän voi ottaa vastaan potilaita vakuutusyhtiön korvauksella. Oikeuksien uudistaminen on osa vakuutusyhtiöiden laadunvalvontaa. Laadunvalvonta velvoittaa sekä lääkäriä, että terveydenhuollon palvelun tuottajaa. Kummankin on investoitava: toisen aikaa ja toisen rahaa.

Lääkärillä on velvoite kehittyä ammatissaan jatkuvasti, kun lääketieteellinen tieto lisääntyy, hoitomahdollisuudet muuttuvat ja uusia käytäntöjä kehitetään. Lääkäreillä on vahva halua tähän. Terveydenhuollon resurssit ovat rajalliset ja terveyspalveluja rahoittavilla voi olla halua rajoittaa lääkärien mahdollisuuksia osallistua täydennyskoulutukseen ja ammatilliseen kehittymiseen. Lyhyellä tähtäimellä voi olla houkuttavaa ottaa ns. kaikki irti lääkäristä potilastyössä. Lääkäreillä on itselläänkin vahva sitoumus potilaiden hoitamiseen ja vajaalla miehityksellä toimivasta työpisteestä voi olla vaikea irtautua kehittämään ammattitaitoa. Ammattioikeuksien valvonta on nähty tällöin ammatillisen osaamisen edunvalvontana, joka turvaa lääkärin oikeuksia. Alankomaissa potilashaittatapahtumissa haetaan tiedot lääkärin ammatillisen kehittymisen toimista ja arvioidaan, onko työnantaja mahdollistanut riittävät mahdollisuudet kehittyä. Resetifikaatio toimii osana lääkärin oikeusturvaa haittatapahtumien viranomaiskäsittelyssä. Se lisää työnantajan vastuuta lääkärien ammatillisesta kehittymisestä.

Suomessa on lääkärien ammatillisesta kehittymisestä keskusteltu ammattikunnan piirissä pitkään. Kaikkien yhteinen kanta on, että lääkärillä on velvoite ja halu ylläpitää ammattiaan oppimalla jatkuvasti uutta. Ammattioikeuksien määräaikaisuus on ollut ajoittain keskusteluissa ja sitä ei ole nähty tarpeellisena. Se ei yksin takaa lääkärille oikeutta saada aikaa ammatilliseen kehittymiseen, ei terveydenhuollon hyvää laatua eikä potilasturvallisuutta. Se voi olla yksi osatekijä luomassa luottamusta kansalaisten, lääkärien ja terveyspalvelujen kolmiossa. Mullistuksissa tahtoo olla luottamus kovilla, joten ammattikunnan pohdinta aiheesta jatkuu varmasti. Se, että kansalaiset eivät ole olleet Suomessa aiheesta kiinnostuneita voi kertoa hyvästä luottamuksesta. Jos luottamus on hyvä, sitä ei pidä rikkoa luomalla tiukkaa säätelyä perusteettomasti. Kaikella arvioinnilla tulee pyrkiä mahdollisimman moneen hyötyyn: potilaan, yhteiskunnan ja myös lääkärin.

Osaamisesta huolehtiminen on potilasturvallisuutta

Pöyhönen3.vasemmaltaSairauden hoidossa on riskinsä. Osa niistä tunnetaan hyvin, osaan voidaan varautua ja osaa tiedetään odottaa, mutta riski on pakko ottaa. Ihoon kajoamisessa on aina tulehdusriski. Lääkkeistä on hyvä muistaa, että jos sillä on tehoa, niin sillä on haittojakin – kaikki riippuu annoksesta. Kun sairaus on vakava, tiedetään, että joudutaan ottamaan riskejä haittojen ja hyötyjen välillä. Täysin haitattomaksi terveydenhuoltoa ei saa tai sitten joudumme jättämään vaikeita sairauksia hoitamatta. Se ole lääketieteen etiikan mukaista. Riskien kanssa lääkärit joutuvat työskentelemään ja sietämään niitä. Ammattitaitoa on olla ottamatta turhia riskejä, jättää siis tekemättä asioita. Se on joskus kaikkein vaikeinta sekä potilaalle, että lääkärille.

Potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu hänelle mahdollisimman vähän haittaa. Hyvä hoito koostuu osaavan ammattilaisen ajantasaisesta tilannearviosta ja suunnitelmasta, jotka perustuvat keskusteluun potilaan kanssa, potilaan fyysiseen tutkimiseen ja tarvittaviin lisätutkimuksiin. Lääkärin ammattitaito on olennainen osa hyvää hoitoa. Jokainen potilas ansaitsee lääkärin, jonka tiedot ja taidot ovat ajantasaisia ja ammatillinen asenne kohdillaan.

Hoitovirheet ovat tavallisia ja arviolta kahdeksan prosenttia potilaista on altistunut haittatapahtumalle hoidon aikana sairaalahoidossa. Arviot hoitovirheisiin kuolleista liikkuvat 700 ja 1500 välillä. Suomessa ei seurata haittatapahtumia valtakunnallisesti ja arviot perustivat kansainvälisiin tutkimuksiin tai muiden maiden rekisteritietoihin. Potilashaitat syntyvät suurelta osin virheellisten toimintatapojen tai hyvien puutteen takia. Myös viestiketjun katkeaminen tai vuorovaikutuksen ongelmat johtavat potilashaittoihin. Asioita unohtuu kertoa, tarkistaa tai selvittää. Harvoin ne syntyvät suoraan yksilöiden osaamattomuutena, sillä suurin osa terveydenhuollon ammattilaisista kouluttautuu jatkuvasti, vaikka omalla ajalla jos työnantaja ei huolehdi velvoitteistaan.

Miten sitten pidämme yksittäiset ammattilaiset potilaille mahdollisimman turvallisina? Huolehtimalla siitä, että he noudattavat lain mukaista velvoitettaan ammatilliseen täydennyskoulutukseen ja työssä oppimiseen. Osaamiseen panostaminen on osa potilasturvallisuutta. Kun turvallisuus uhka havaitaan, siihen puututaan. Jos pulmat ovat hoitoprosesseissa ja siirtymissä, niin silloin panostetaan niiden kehittämiseen, kouluttamiseen eli ammattilaisten osaamisen lisäämiseen riskitilanteissa. Jos vuorovaikutus potilaan kanssa ontuu, panostetaan siihen. Kun yhteistyö ei toimi ja havaitaan ”läheltä piti” –tilanteita, niin silloin kehitetään yhteisiä toimintamalleja ja opetellaan olemaan ihmisiksi ristiriitatilanteissakin. Jos diagnostisia tutkimuksia käytetään hoitosuositusten vastaisesti, opetellaan talouden aakkosia, niin että saadaan resurssit riittämään. Monipuolinen uuden oppiminen on hyvä investointi, kansalaiselle.

 

Miten tähän päästään? Monissa maissa on pohdittu samaa eikä mitään yhtä helppoa ratkaisua ole olemassa. Olemme varmasti samaa mieltä, että kaikki potilaat ansaitsevat hyvän lääkärin ja hyvän hoidon. Sairaus, vaiva, haitta ja huoli ovat potilaan. Potilaskeskeinen ajattelu ja tavoitteiden asettaminen potilaan kautta tekevät monet riskit selkeiksi ymmärtää. Kun riskit ymmärtää, niiden ehkäisyyn on valmiimpi investoimaan. Läpinäkyvyys toiminnassa, myös haittojen raportoinnissa tai osaamiseen panostamisessa, koituu pitemmällä ajalla potilaan hyväksi. Vain mitattua ja seurattua voi arvioida, muutoin elämme luulon ja mielipiteen varassa. Terveydenhuollossa pitää voida arvioida suoriutumista ja sen perusteella panostaa osaamisen kehittämiseen. Kukaan ei koskaan ole valmis vaan aina riittää uutta opittavaa. Käyttäytymisen arviointi on hyvä asia, muttei ohjaa automaattisesti vaikuttavaan ja turvalliseen hoitoon.

Ammattilaisten osaamisessa on eroja ja se on hyvä asia. Emme kaipaa standardoituja robotteja vaan moninaisia osaajia erilaisiin terveyden ja sairauden tarpeisiin. Perusasioissa ei sen sijaan saisi yksilöiden välillä olla suuria laadullisia eroja. Hoitokertomuksessa pitää olla kuvattuna keskeiset asiat aina ymmärrettävästi eikä potilaalle saa jättää kertomatta hoidon riskeistä. Suomessa meillä ei ole sovittuja käytäntöjä terveydenhuollon ammattilaisten osaamisen seuraamiseen vaan luotamme ammattilaisten ja palveluntuottajien omaan toimintaan. Valvonta on jälkikäteisvalvontaa eli jotain on jo tapahtunut. Luottamus on kantanut pitkälle.

Terveydenhuollon myllerryksessä on edessä paljon siirtymiä: tietoja, ammattilaisia, osaamista, potilaita, laitteita ja rahaa siirtyy paikasta toiseen. Potilasturvallisuudessa siirtymät ovat aina vaaran paikka. Näin on järjestelmien siirtymissä, yhdistymisissä tai hajoamisissa eli tulevissa Sote-muutoksissa. Itseasiassa muutostilanteissa oppimisen tarve kasvaa. Toivottavasti hoidon laatumittareita mietittäessä muistetaan se, että terveydenhuollon koneet tai seinät eivät ketään yksin paranna. Myllerryksessä osaamiseen tulee panostaa eli käyttää rahaa, ammattilaisten ja kansalaisten.

Riskitilanteiden ehkäisyssä ammattilaisten toiminnan arviointi, nopea puutteiden korjaaminen ja osaamisen panostaminen ovat hyvä panostus. Osaamispääomaan kannattaa investoida ja investoinnin tuottavuutta pitää voida seurata. Mitattu potilasturvallisuuden kehittyminen sopii yhdeksi mittareista. Osaava ammattilainen on turvallinen ammattilainen.

Kuka saa tietomme käyttöön – Yritys hyvä kymmenen, valtio heikko nolla?

IMG_0367.JPGTerveytemme on meille kaikille ainutlaatuinen ja tärkeä. Sen ylläpitämiseksi annamme tietoja mielenliikkeistämme, elimistömme toiminnasta ja tuntemuksista, valinnoistamme ja teoistamme monelle eri toimijalle. Tietoa kertyy verenkuvastamme, luista ja ytimistä ja mittalaitteista. Osallistumme yhä enemmän itse tiedon tuottamiseen vastaamalla kyselyihin, käyttämällä sovelluksia eli Appseja, verkkopalveluita ja jakamalla sosiaalisessa mediassa tietoja itsestämme ja tekemisistämme. Puhelimme tietää missä kuljemme ja rannekellomme analysoi sykkeemme ja unenlaatumme. Puhumme ”mitatusta minästä” (quantified self), joka kerään tietoa elintoiminnoistani, tekemisistäni ja tunteistani ja jaan niitä ”tiedon lahjoittajana” (data donors) julkisesti tai yksityisesti. Olemme siirtymässä aikakauteen, jossa kaikesta jää tietoa sähköisesti. Tietokoneiden laskentakapasiteetti pystyy yhdistämään tiedot ja syntyy ns. Big Dataksi. Kansainvälistä säätelyä tiedon käyttämiseksi vasta pohditaan. Nykyiset tietosuojan ja kuluttajaoikeuksia lait ja asetukset eivät anna vielä ohjeita, miten meidän tietojamme käytetään.

Onko sinulle merkitystä, kenelle annat tietoja? Todennäköisesti on. Tiedon jakamisessa emme ole järin rationaalisia. Asiaa on vasta vähän, mutta tulokset ovat osin yllättäviä. Kiinnostavaa kyllä, suhtaudumme yrityksille antamaamme tietoon löyhemmin kuin viranomaisille annettuun tietoon. Jos terveyspalveluyritys lähettää sähköpostissa mainoksen, jossa on linkki verkkokyselyyn, osallistumisemme kynnys on matalampi kuin jos lähettäjä on julkinen toimija eli viranomainen. Viranomaiset keräävät tietoja useimmiten palveluihin, etuisuuksiin tai oikeutuksiin liittyen. Annamme tietoja jatkuvasti, kun täytämme veroilmoituksen, KELAn hakemuksen, kouluun ilmoittautumisen tai terveyspalvelujen tietosuojasuostumuksen. Puhelimeni sosiaalisen median sovellus, ranteessani kulkeva älykello ja tietokoneeni keräävät minusta myös tietoja. Tuotan niihin tietoa itsekin ja kerron miltä lenkki tuntui ja oliko lounaani hyvänmakuinen. Se tieto kulkee automaattisesti yritysten tietovarantoihin ilman, että minun tarvitsee tehdä mitään tai ajatella asiaa suuremmin. Olenhan rastittanut käyttöehdot ja hyväksynyt niiden päivitykset, jotta voin päivittää statukseni tai testata millainen kukka olisin profiilikuvani perusteella. Annan yksityisluonteisia tietoja hyvin eri tavoin erilaisiin tietopyyntöihin. Käytännössä kaikki tämä tieto on yhdistettävissä. Kuvasovelluksen runsaat lounaat paljastavat ruokailutapani ja GPS tietää miten vähän liikun todellisuudessa arjessani.

Miksi sitten suhtaudumme eri tavoin yrityksiin ja viranomaisiin? Viranomainen edustaa yhteiskuntaa ja kontrollia. Monet elämäämme rajaavat asiat syntyvät heidän toimistaan: liikennesäännöt, rakennussäännökset, opetussuunnitelmat ja lääkkeiden hintasääntely. Viranomaiselta edellytetään harkintaa, suunnitelmallisuutta ja erehtymättömyyttä. Viranomainen on kaukana ja virallinen.  Viranomainen on osa sitä julkista taloutta, joka rasittaa yhteiskuntaa. Yrityksiltä taas odotetaan uutta, jännittävää ja kokeilevaa toimintaa. Haluamme uusia tuotteita ja palveluita kokeiltavaksi. Yritykselle sallitaan erehtymisen kautta kehittyminen. Ne nähdään positiivisena taloudellisena yhteiskunnallisena voimavarana. Yritys voi antaa tuotteelle käyttöehdot ja rajata pois osan vastuistaan, viranomainen taas ei voi. Jos yrityksen toiminta johtaa katastrofiin, tulevat viranomaiset apuun.

Meiltä puuttuu yhteinen käsitys, yhteiskuntasopimus omien tietojemme yhdistämisen arvoista, tavoitteita ja periaatteista. Sen valmistelussa meidän kaikkien olisi jollain tavalla ymmärrettävä oma osuutemme tiedon tuottajina ja hyödyntäjinä. Yksityisyyden suojaamisesta tulee merkittävä tekijä tietomassojen yhdistämisessä ja suostumuksen merkitys korostuu. Huoleton klikkaus ruutuun ”hyväksyn käyttöehdot” vaatisi ehkä harkintaa. Jos kuitenkin esimerkiksi terveyspalvelut edellyttävät sovellusten käyttöä, olisi niitä voitava käyttää ns. yksityisesti tai ainakin tiedettävä, että tieto jatkaa elämäänsä tunnisteetta.

Digitalisaatio lisää terveemmän elämän mahdollisuuksia ja tulee tuottamaan hyviä ratkaisuja terveyspulmiin. Sitä ei pidä kahlita, mutta yhteisiä pelisääntöjä ja säätelyä tarvitaan hyötyjen saamiseksi. Kansalaisten tietoisuutta erilaisten tietojen käyttämisestä on lisättävä. Tietosuoja ei ole ainoa tulokulma vaan kansalaiset voivat olla aktiivisia tiedon käyttäjiä ja uusien tuotteiden, palvelujen tai tarpeiden luojia. Suhde viranomaistietoon olisi saatava myönteisemmäksi. Näitä tietoja on voitu käyttää jo nyt palvelujen kehittämiseen ja tutkimukseen ilman yksityisyyden vaarantumista. Ne ovat helpottaneet arkeamme monella tapaa. Menestystarinoita ovat sähköiset veroilmoitukset, kirjastojen verkkopalvelut ja sähköiset terveyspalvelut. Ne ovat ihan ehtaa viranomaistyötä. Kansallista lainsäädäntöä voidaan tehdä viranomaisia varten, mutta yritysten tietojen käyttö on maailmanlaajuista. Tietojen luovuttamisen ja kaupallisen hyödyntämisen säännöt vielä kehittymässä. Yksityisyyden suojaa voidaan parantaa monin tavoin jo nyt. Tietovarantojen kerääminen kolmannen toimijan haltuun ilman tunnisteita ja sen luovuttaminen sovituin säännöin ovat jo nyt tutkimuksessa arkipäivää. Malleja löytyy.

Suomessa vakuutusyhtiöt, vähittäiskaupat ja pankit siirtyvät terveyspalvelujen tuottajiksi. Kysymys tietojen yhdistämisen periaatteista on ajankohtainen. Yrityksellä on käytössään tietoja ruokakoristani, pankkitilistäni ja vakuutuksistani, joten miten voin olla varma, ettei niitä yhdistetä ja käytetä ilman lupaani? Viranomainen voi tietyin ehdoin sen tehdä erityistapauksissa ja siitä on jäätävä sähköinen jälki. Ainakin terveyspalveluissa sama koskee yrityksiä ilman muuta ja ne noudattavat niitä samalla tavalla kuin julkiset toimijat. Houkutus voi olla suuri. Kuluttajakansalaisten erottelu erilaisiin ryhmiin on markkinoinnille tärkeää. Kustannusten hillinnässä voisin olla kiva tietää, mitä potilaan ostoskoriin livahtaa. Toisaalta tämä tieto olisi minulle hyödyksi. Jos voin sen avulla tehdä omat valintani näkyviksi ja ehkä muuttaa niitä myönteisempään suuntaan, tieto toimisi minun hyväkseni. Asia on siis mutkikas ja vaatii yhteistä pohdintaa kansalaisten, viranomaisten ja yritysten kesken.

Digitaalinen läpinäkyvyys voisi olla yksi mahdollisuus. Viro on toteuttanut julkisissa palveluissa digitaalisen jäljen, jolla kansalainen voi nähdä kuka hänen tietoaan on käsitellyt. Se on hyvä alku. Omasta tietomassastamme meidän olisi hyvä saada tietä, mihin sitä on jaettu, onko se ollut tunnisteetonta ja onko sitä käytetty kaupallisiin tarkoituksiin. Jos tieto on bittinä, niin sen matkaa kyllä voi seurata. Samalla se tekisi meille itsellemme näkyväksi, miten verkotumme digitaalisesti yhteiskuntaan ja toisiimme. Uhkakuvien hälventämisessä läpinäkyvyys luo luottamusta. Läpinäkyvää voidaan valvoa ja seurata. Viranomaisten on oltava aloitteellisia ja eturintamassa. Näin voidaan parantaa kansalaisten luottamusta myös heihin toimijoina. Yritys ei ole aina hyvä kymmenen eikä valtio heikko nolla. Kumpaakin tarvitaan, mielellään samoin pelisäännöin terveystietojen tuottamisessa, hyödyntämisessä ja kuluttamisessa.

Ajatuksia artikkelista:  Who Owns the Data? Open Data for Healthcare. Kostkova P, Brewer H, de Lusignan S, Fottrell E, Goldacre B, Hart G, Koczan P, Knight P, Marsolier C, McKendry RA, Ross E, Sasse A, Sullivan R, Chaytor S, Stevenson O, Velho R, Tooke J. Front Public Health. 2016 Feb 17;4:7.

Tästä artikkeliin

 

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑