Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

kategoria

Sote ja terveydenhuolto

Aika lentää, mutta Soten uudistuminen vaan kestää ja kestää: Osa I

Kuviteltiin tutkijakollegan kanssa vuonna 2012 kiihkeän sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tiimellyksessä terveydenhuollon palvelujen periaatteita uusiksi. Olimme vierailleet juuri tutustumassa Yhdysvalloissa Health Partners osauuskuntaan, joka tuotti kaikki terveyspalvelut yhden tuottajan mallilla. Tuosta yhteisestä pohdinnastamme on nyt kulunut melkein 10 vuotta. Tuolloin keskityttiin kuntakartan uusiksi piirtämiseen ja ”julkinen vai yksityinen” –kamppailuun. Maakunnallista hallintoa ajettiin laajasti Soten keihäänkärjellä. Palaan nyt pohtimaan esittämiämme Top 10 ehdotuksia uudelleen lähes 10 vuotta myöhemmin. Mietin, että entä jos olisimme toteuttaneet teesit jo vuosikymmen sitten, missä olisimme nyt tai miten tilanteemme näyttäisi erilaiselta. Ensimmäiset viisi ehdotusta saavat käsittelyn tässä blogissa ja seuraavat viisi toisessa blogissa. En väitä olevani mitenkään oikeassa, mutta on kiinnostavaa palata aiempiin pohdintoihin, ihan oman opin kannalta.

1) Terveydenhuollossa raha kulkisi potilaan mukana

Suomessa terveydenhuollon rahat tulevat kaikki kansalaisilta verotuksena, työnantajamaksuina tai palvelunkäyttömaksuina. Mitkä ovat maksajan mahdollisuudet vaikuttaa terveyspalveluun? Julkisissa palveluissa valtaa on äänioikeus kuntavaaleissa. Palvelujen järjestämiskiemuroissa se katoaa. Saappailla äänestäjä maksaa kahdesta palvelusta: yksityisestä, jota käyttää ja julkisesta, jota ei käytä. Useimmat säästävät ja nielevät tyytymättömyyden. Palveluntuottaja voi tuottaa mitä ja miten haluaa eikä palveluita kannata mitoittaa kysynnän mukaan. Jos rahoitus kulkisi potilaan mukana, asiakkaan ja tuottajan neuvotteluasemat muuttuisivat radikaalisti. Kansalaisella tai hänen valtuuttamallaan vakuutuslaitoksella tai työnantajalla – olisi tarve hallita terveydenhuollon kokonaiskustannusta yhtä potilasta kohden. Palvelun tuottajien olisi kilpailtava laadulla, saatavuudella ja hinnalla.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Jos olisimme kasanneet pelimerkit yhteen laatikkoon ja se kulkisi ihmisen mukana, niin saisimme tietoa yli palvelun tuottajien tai sektorirajojen vaikutuksista ja vaikuttavuudesta, joita hän on saanut. Saisimme tietoa hoitojen vaikutuksesta laajasti: paraniko toimintakyky ja saatiinko laitoshoito viivytettyä? Meillä olisi jo vaikuttavuusperustainen terveydenhuolto alullaan, sillä se edellyttäisi ehdottomasti rahan kulkemista potilaan mukana, edes laskennallisesti. Kokonaiskustannuksia yli hoitoperiodien arvioivissa systeemeissä on voitu priorisoida ennaltaehkäisyä ja vaikuttavaa hoitoa tietoon. Muutamat isot toimijat ovat USA:ssa sulkeneet jo sairaaloita, kun proaktiivisia palveluja on voitu pystyttää investointina ja laskea sille kustannusvaikutuksia (return-on-investement). Suomessa me edelleen osaoptimoimme hoitopolkujen pätkiä ja sivupolkuja eikä toimintakyvyn alentumien ja sairauksien kokonaiskustannuksia pystytä seuraamaan tai niiden kehitystä hallitsemaan.

2) Laajamittaisia palveluja voisi tuottaa muukin kuin julkinen sektori

Jos asiakkaalla olisi intressi ja keinot kokonaiskustannusten hallintaan, voisi palvelun tuottaa yksityinen, voittoa tavoittelematon tai julkinen organisaatio. Kriteerinä olisi, että hoidon tulee olla kustannusvaikuttavaa ja laadukasta jokaisen potilaan kohdalla ja yli yksittäisten sairausepisodien. Vaikuttavuutta halvalla tuottava olisi kilpailussa vahvoilla. Kustannustarkastelu potilaskohtaisesti hoidon eri tasot erotellen auttaisi suuntaamaan resursseja kustannusvaikutusten perusteella. Painopiste siirtyisi ennaltaehkäisyyn. Koska vaikuttavuus syntyisi yhteistyössä potilaan kanssa, tuottajan olisi kilpailtava myös potilastyytyväisyydestä.  Kansalliset tavoitteet tulosmittareille sääntelisivät kilpailua.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Tilaan ruokaa verkosta koronakriisin aikana ja saan samalla tiedon ostosteni terveellisyydestä ja kestävyydestä sekä vertailukuja kokonaisostoksiini. Ilahdun, kun en ole ostanut yhtään muovipussia vuoteen. Tyytyväisyys palveluun ja sen antamaan tietoon, kokemukseen ja tuotteiden laatuun on palvelun valinnassa keskeisiä tekijöitä. Palvelut on muotoiltu erilaisille kuluttajille ja voin hankkia niitä montaa reittiä. Kokemuksestani ollaan kiinnostuneita. Digitaalisuus on nyt arkea kaikessa yhteiskunnallisessa toiminnassa ja siinä eri kokoiset yritykset ovat olleet keskeinen muutostekijä uusien toimintojen ja palvelujen kehittämisessä. Innovaatiot syntyvät toimijoiden rajapinnalla, mutta edelleen meillä eletään terveydenhuollossa kuin julkinen sektori ja yritykset eläisivät erillisissä maailmoissaan, hiukan vielä kyräillen yli ideologioiden. Jos painopiste olisi nyt kansalaisessa, hänelle olisi kehitetty valikoima välineitä toimia arjessa, olla yhteydessä terveydenhuoltoon sekä antaa palautetta palvelun vaikutuksista, laadusta ja seuraamuksista. Olisi melkoisen hyödyllistä pandemiassa, jos näitä väyliä ei nyt tarvitsisi rakennella lennosta.

3) Terveyspalvelujen saatavuutta ei rajoitettaisi, vaan pyrittäisiin väestökattavuuteen

Veroperusteisessa järjestelmässä palveluiden saatavuutta kannattaa rajoittaa. Kilpailuperusteisessa rajoituksena on asiakkaan maksukyky. Molemmissa on heikkoutensa. Terveyspalvelujen käytöllä on raja, jonka ylittämällä väestön terveys ei enää lisäänny.  Olennaista on palvelujen kohdentuminen ja kattavuus väestössä. Hyvänkin hoidon vaikuttavuus jää pieneksi, jos kattavuus on heikko.  Kattavuus paranee palveluvalikkoa laajentamalla.  Tietoteknologian hyödyntäminen ja uudet palvelumallit tuovat terveydenhuollon ihmisten luo, osin kellon ympäri.  Nyt ratkaisuna useimpiin terveysongelmiin tarjotaan ammattilaisen yksilötapaamisia lähiterveyskeskuksen aukioloaikana. Jos valtaosa potilaista voisi joustavasti valita kevyempiä palveluita verkossa, puhelimessa ja ryhmässä, säästyisi resursseja niitä tarvitsevalle vähemmistölle. Väestökattavuuden tavoite pakottaisi uusien palveluiden nopeaan käyttöönottoon. Kattavuus erityisesti terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn onnistumisen mittarina ansaitsisi kansalliset, seurattavat tavoitteet. 

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Sitä saa mitä mittaa, sanotaan. Edelleen arvioimme yksittäisen hoitotoimen tai hoitopolun pätkän vaikutusta yksiöiden terveyteen lyhyellä aikavälillä, muttemme kokoa tietoa yhteen ja arvioi väestövaikutuksia. Emme tee näin edes kansansairauksissa. Tiedämme, että meillä on lähes puoli miljoonaa aikuistyypin diabeetikkoa, joiden hoidossa arjen pienet muutokset elintavoissa ja hoitoon sitoutuminen ovat ytimessä. Puhumme edelleen yksilöllisistä hoitopoluista, koska näemme vain niitä. Emme mieti palvelujen skaalautuvuutta, koska sitä ei edellytetä eikä mitata. Emme seuraa silti tämän tyyppisten palvelujen toteutumista väestössä vaan tilastoimme lääkkeiden ostamista ja korvauksia, koska se taitaa olla ainoa mahdollisuus saada edes jotain tietoa.

Vaikuttavuudella tarkoitamme edelleen kapeaa osaa yhteiskunnallisten terveyden edistämisen toimien lopputulemista. Emme mittaa kattavuutta tai saavutettavuutta, mutta jos tekisimme niin, alkaisimme nähdä matalan kynnyksen palvelujen vaikutuksia ja ennalta ehkäisevien palvelujen vaikutuksia ja vaikuttavuutta. Jos meillä olisi tavoitteena väestökattavauus, se olisi ohjannut ajatteluamme ja todennäköisesti ohjannut kehitystä ihmiskeskeisyyteen, digitaalisuuteen ja uudenlaisiin palvelumalleihin ilman ideologisia otteluita.

4) Toimintaperiaatteet luotaisiin yhdessä

Terveydenhuollon arvo on terveyden suojelu ja edistäminen sekä ihmisarvon kunnioittaminen. Lain määrittämiä periaatteita ovat mm. yhdenvertaisuus, tasa-arvo, itsemääräämisoikeus, palveluiden riittävyyden turvaaminen, sairauksien ennaltaehkäisy sekä oikeudet hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon, hyvään kohteluun ja tiedon saantiin. Käytännön kokemukset ja tutkimus osoittavat, ettei terveydenhuoltomme edistä kansalaisten yhdenvertaisuutta. Viime vuosina terveyspalvelujen saatavuus on päinvastoin eriarvoistunut. Kuka on päättänyt toimintaperiaatteista, joilla tähän on tultu? Kansalaiskeskustelua tulisi käydä arvoista ja tavoitteista ja johtaa niistä toimintaperiaatteet. Keskustelulle on oltava oikeasti toimivat foorumit, joilla on tarvittaessa mandaatti päätöksentekoon ja ohjaukseen. Toimintaperiaatteiden tulee olla kirjattuja, tavoitteiden julkisia ja arvioinnin monipuolista ja osallistavaa. Vain siten kansalaisyhteiskunta voi toteutua terveydenhuollossa.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Terveydenhuollon eriarvoistunut kehitys on jatkunut koko 2000-luvun. Kansalaisten luottamus palveluihin on samalla tavalla jakautunut. Työssä käyvien ja työelämän ulkopuolella olevien palvelut ovat eriytyneet yhä selvemmin. Työvoimasta huolehtimisessa on tärkeä asia ja on hyvä, että työkyvyn ylläpitämiseen liittyvät erityispiirteet on huomioitu osallistamalla työnantajia ja työntekijöitä palvelujen kehittämiseen. Myös yksityisissä palveluissa on lähdetty asiakkaan kokemuksen ja kasvavan osallisuuden tielle. Osa siitä toki kulutuskulmalla, mutta ihan aina nämä eivät ole erillisiä asioita. Harmillisesti vain osa terveyspalveluista on ollut kuormituksessaan raskaan taakan alla eikä ole ehtinyt, halunnut tai osannut ottaa kansalaisia mukaan kehittämiseen. Toimintamallit ovat edelleen vasta kehittymässä, joka on kiinnostavaa, sillä jo 2012 oli olemassa hyviä käytännön välineitä saatavilla. Sen sijaan kansalaisten ja palvelujen välinen muuri on vain vankistunut ja nyt sitä sitten nakerretaan lain voimalla, kun osallistaminen tulee lakiin Hyvinvointialueista velvoittavana kaikille alueille. Suomalainen malli tuntuu olevan, että vasta lain voimalla kansalaiselle tulee oikeutus saada äänensä edes teknisesti kuuluviin. Jos olisimme edenneet portaittain osallistamisessa, ehkä terveydenhuoltomme olisi hieman tasa-arvoisempi.

5) Panosten sijasta mitattaisiin prosessia ja tuotoksia

Suomessa säännellään, mitoitetaan ja mitataan panoksia: kuinka paljon resursseja on käytössä tai kuluu? Keskeisempää olisi mitata toiminnan päämäärien ja prosessien toteutusta eli kattavuutta, vaikuttavuutta, tyytyväisyyttä, laatua ja kustannuksia. Mittaamisessa olisi käytettävä mittareita, jotka ovat merkityksellisisä kaikille osapuolille, antavat lyhyen ja pitkän tähtäimen tietoa ja mahdollistavat vertailun palvelun tuottajien välillä. Raportoinnin tulee olla läpinäkyvää ja julkista. Diabetespotilaalle olennaista tietoa olisivat hoitavan tahon muiden diabetespotilaiden hoitotulokset ja niiden vertautuminen kilpaileviin palveluntuottajiin. Silloin hän pystyisi arvioimaan saamansa hoidon laatua ja päättämään, mistä hoitoa kannattaisi hankkia.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Sote uudistuksen toteuttaminen voisi näyttää kovin erilaiselta, jos se perustuisi laadun parantamiseen ja sitä kautta terveyshyödyn kasvattamiseen. Nythän etenemme paljolti oletuksin. Suomeen on toivottu terveyspalvelujen laaturekisteriä vuosikymmeniä. Osaamista ei puutu, sillä meillä on yksi maailman parhaista syöpärekistereistä, jonka toiminnasta vastaa Syöpäsäätiö. Saan hakukoneella Iso-Britannian lonkkaleikkausten komplikaatiot sairaaloittain, mutten voi vertailla tätä kotimaassa. Avopalveluissa voin nyt hakea eri yksityisten tuottajien potilaiden antamia hymynaamoja, joka on merkittävä juttu, mutta haluaisin saada tietoa, hoidettaisiinko minua parhain mahdollisin menetelmin ja näyttöön perustuen. Siinäkin olisi kotimainen tuote Duodecimilta ollut otettavissa käyttöön jo vuosia. Jos se olisi otettu laajasti käyttöön, meille olisi kertynyt vertailutietoa uudistusten perustaksi ja voisimme seurata, missä mennään ohi tavoitteiden varsin reaaliaikaisesti. Se olisi tuottanut tietoa osaamisvajeista ja kehittämiskohteista paiakallisesti eikä valtavaa valtakunnallista organisaatiouudistusta ehkä olisi edes tarvittu? Sen kuluttajaversiota odotellessa voi tutustua tutkimuskirjallisuuteen kehittyvistä proms/prems-mittareista ja niiden käytöstä eri sairauksien terveyshyödyn arvioinnissa. THL on varmasti tehnyt parhaansa, mutta edelleen mietin, eikö kukaan edellytä tuottajilta läpinäkyvää laadun raportointia? Lukiessani tuoretta Ilmo Parviaisen raportti Kunnallisalan kehittämissäätiölle, vakuutin tarkoituksenmukaisen mittaamisen tarpeellisuudesta. Vaikuttavuuden vaatimus on ihan kohtuullinen, kun käytetään 24 mrd yhteisiä varoja.

Seuraavassa osassa pohdin loput viisi teesiä.

Taulukko 1. Kuvitelmia ja todellisuutta terveydenhuollon järjestämisestä.

KuvitelmaTodellisuus
1) Terveydenhuollossa raha voi kulkea potilaan mukanaHP:ssa potilailla oli itse hankittu vakuutus (osuuskunnan jäsenyys), työnantajan ottama vakuutus, tai liittovaltion tai osavaltion kattama vakuutus (vähävaraiset perheet ja ikääntyneet).
2) Laajamittaisia palveluja voi tuottaa muukin kuin julkinen sektoriHP on jäsentensä omistama osuuskunta, joka ei tavoittele taloudellista hyötyä vaan maksimaalista vaikuttavuutta jäsenilleen sopivaan hintaan. Minnesotassa 1,3 miljoonaa asukasta haluaa hankkia kaikki terveydenhuollon palvelunsa HP:lta. Muista osavaltioista ostetaan HP:n puhelin- ja nettipalveluita.
3) Terveyspalvelujen saatavuutta ei tarvitse rajoittaa vaan niissä pyritään väestökattavuuteenHP:ssa palveluvalikoima perustuu monipuoliseen tapaan tuottaa palveluja. Se mahdollistaa suuren määrän potilaskontakteja, jotka voidaan toteuttaa potilaiden ehdoilla heille sopivaan aikaan, heille sopivassa paikassa.
4) Toimintaperiaatteet luodaan yhdessäHP:n tavoitteet asettaa sen asiakkaista koostuva valtuuskunta ja sen toiminnan vaikuttavuudesta, sovittujen periaatteiden toteutumisesta ja tuloksista kerrotaan avoimesti asiakkaille ja potilaille. Tavoitteet arvioidaan viiden vuoden välein ja uudistetaan tarpeen mukaan.
5) Panosten sijasta mitataan myös prosessia ja tuotoksiaHP:n arvot ovat Health, Population, Experience ja Affordability. Olennaista toiminnan kannalta on, että kaikista arvoista on johdettu jatkuvasti seurattavat mittarit, joista raportoidaan asiakkaille Esimerkiksi työnantaja-asiakkaat pystyvät seuraamaan investointinsa tuottoa mm. kattavuuden (Population), parantuneen työkyvyn (Health) ja kustannusten (Affordability) mittareilla.
6) Mittaustuloksia käytetään kehittämiseen ja laadun varmistukseenHP:ssa toimintayksiköt seuraavat toiminnan vaikuttavuutta ja sitä raportoidaan ammattilaisille, jotka yhdessä kehittävät prosesseja edelleen. Kliinisen työn kehittämisessä luotetaan ammattilaisiin. Oikea-aikaisuuden ja vaikuttavuuden tavoitetasot määritellään eri prosesseissa. HP:ssa on oma tutkimussäätiö, jonka alaisuudessa tehdään kansainvälistä huippututkimusta ja joka tukee kehittämistä.
7) Tunnustetaan, että asiakas ja potilas eivät ole aina sama yksikköHP:ssa asiakas on joko yksityinen henkilö, työnantaja, osavaltio tai liittovaltio.
8) Asiakasta ja potilasta kannattaa kuunnellaHP:n toiminta perustuu ajatukseen, että asiakkaalla on intressi hoidon laatuun ja vaikuttavuuteen. Ne taas syntyvät potilaan ja ammattilaisten yhteistyöstä. Siksi yhteistyötä on tuettava potilaan kokemusta kuuntelemalla ja kunnioittamalla.
9) Suuruudesta on hyötyä eikä pieni aina ole kaunistaHP:ssa perusterveydenhuolto on ihmisiä lähellä olevissa terveyskeskuksissa sekä työpaikoille ja muualle potilaiden lähiympäristöön jalkautuneina face-to-face palveluina kuten elintaparyhminä. Niitä täydentää laaja valikko keskitetysti hoidettuja puhelin- ja nettipalveluita. Keskittäminen on mahdollistanut huippuasiantuntemuksen rakentamisen. Potilailla on kaikkina vuorokauden aikoina käytössään laaja joukko motivointiin ja voimaannuttamiseen perehtyneitä erityisasiantuntijoita liikunnan, ravitsemuksen, tupakkavieroituksen, päihdeongelmien, kroonisten sairauksien hoidon ja mielenterveyden alueelta.
10) Me voisimme ottaa aidosti oppia muiltaHP on toiminut nyt 50 vuotta ja tehnyt yhteistyötä kansallisesti ja kansainvälisesti. Mittaamisesta mallia on haettu esimerkiksi Hollannista, ennaltaehkäisyssä Suomesta(kin). Organisaatioon kuuluu huipputason tieteellistä tutkimusta tekevä laitos, joka omalta osaltaan varmistaa pysymisen kehityksen eturintamassa.

Kuvitellaanko suomalainen terveydenhuolto uusiksi? Patja K, Absetz P. Lääkärilehti 24/2012

Mitä jos terveyspalvelujen rakenne osin irrotetaan diagnooseista?

Olemme rakentaneet terveyspalvelut ja monet muutkin palvelut ongelmien ympärille, joka varsin looginen toimintatapa. Ongelmaksi olemme nimenneet sairauden tai oireen ja sen ympärille olemme rakentaneet palvelupolkuja, tiimejä, organisaatioita ja rakennuksia. Terveydenhuollon tuotanto on rakentunut pikkuhiljaa diagnoosien mukaisesti ja noudattaa varsin uskollisesti ICD-luokitusta. Tämä varmasti tehokas tapa tuottaa pistäytymislääketiedettä, mutta osoittautunut teknistyvässä yhteiskunnassa varsin sekavaksi tavaksi tuottaa laajemmin terveyttä ja hyvinvointia, sillä vastauksemme kaikkeen on ollut sairauslähtöisen palvelun lisääminen. Se on suistanut arkea lähellä olevat terveyspalvelut kaaokseen, jonka seurauksena sitten olemme lisänneet sairauslähtöistä terveyspalvelua aina vaan lisää. Mitä jos kuvitellaan, että palvelut olisikin rakennettu väestöterveyden riskit edellä?? Miltä se näyttäisi?

Idean tähän tarjosi entinen esimieheni Pekka Puska HS:ssä 31.10.2021. Hän kirjoitti: ”Rakenteellisen terveyspolitiikan mahdollisuudet on nähty muun muassa tupakoinnin ja liikenneonnettomuuksien vähenemisen suurissa menestystarinoissa. Nyt olisi aika panostaa lisää terveyspoliittiseen työhön. Kansantautiemme syntyyn ja terveyseroihin vaikuttavat riskitekijät tunnetaan varsin hyvin. Ne eivät poistu vain terveyskasvatuksella.”

Kun aikanaan aloitin Kansaterveyslaitoksen ensimmäisenä tupakka-asiantuntijalääkärinä vuonna 2001 muuttamaan tupakkapolitiikan ohjelman ehdotuksia toiminnaksi, niin käytännön toiminta oli juuri terveyskampanjointia ja kansalaiselle ei ollut juurikaan välineitä ja ammattilaisten tietotaito oli varsin suppea. Tehtiin Käypä hoito -suositus, rakennettiin vierotuspuhelin, vierotusportaali ja koottiin järjestöjen osaajia yhteen ja aloitettiin tutkijoiden verkostot. Tuolloin pääjohtaja Huttunen opasti minua: meillä on kolme kansanterveysongelmaa: tupakka, alkoholi ja ylipaino. Mitä jos systeemimme rakentuisikin riskien hoitamiseen eikä sairauksien hoitamiseen??

Mitä ovat terveyden yleisimmät riskitekijät? Suomalaisista ylipainoisia on arviolta 2,9 miljoonaa, alkoholin riskikäytön rajan ylittää noin 700 000 suomalaista, vaikeasti huumeriippuvaisia on arviolta 40 000 (mutta kustannukset noin 1,2 mrd. €/vuosi), päivittäin tupakoi noin 400 000. Eriarvoisuus on merkittävä terveyden riskitekijä. Suhteellisesti pienituloisia on 670 000. Lapsuuden kokemukset ovat merkittäviä terveyden riskitekijöitä ja köyhiä lapsiperheitä on Suomessa vuonna 2019 63 400 ja niissä 126 000 lasta, joissa tulot 60 % mediaanitulosta (1280 € kuukaudessa).

Jos palveluja halutaan erityisesti kohdentaa riskitekijöihin, niin meillä olisi elintapaklinikoita, joissa olisi mahdollisuus matalalla kynnyksellä saada tukea ravitsemuksen ja liikkumisen arjen muutosten tekemiseen. Tarjolla olisi digitaalisia valmennuksia erilaisille tarpeille, kohderyhmille ja monella kielellä, selkokielellä ja aistivammat huomioiden. Intensiivisempää tukea tarvitseville olisi ryhmävalmennusta, yksilövalmennuksia tai rinnalla kulkijoita. Sairastuessa suunniteltaisiin sairauden kannalta paras mahdollinen ravitsemus ja mietittäisiin liikkumisen rajoituksien huomioimista. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa olisi mukana oman harjoittelun tuki ja matalankynnyksen tilat ja ohjaus. Häpeä poistettaisiin liikkumispuheista kokonaan. Käytössä olisi käyttäytymislääketieteen parhaat menetelmät. Yhteisöllisyyttä hyödynnettäisiin laajasti. Palvelujen kehittäminen olisi osallistavaa, kansalaiset ovat sentään arkensa parhaita asiantuntijoita. Taloudellista tukea saisi terveempien valintojen tekemiseen ja hankintoihin KELA:lta. Lääkkeitä ja leikkauksia voitaisiin käyttää tarvittaessa, nämähän eivät ole toisiaan poissulkevia. Niihin ohjattaisiin tarpeen mukaan. Puntarin lukema ei olisi loppumuuttuja vaan mieluummin hyvää kehitystä vahvistavat positiiviset merkit, kuten kasvikset lautasella, säännöllinen ruokarytmi ja arkiliikkumisen lisääntyminen. Klinikoiden motto voisi olla opitaan yhdessä!

Tupakoinnin lopettamisen tuki noudattelisi samoja periaatteita psyykkinen ja sosiaalinen riippuvuus edellyttävät poisoppimista, mutta koska kyse on kemiallisesti riippuvuudesta, niin tarvitaan käyttäytymisenmuutoksen rinnalle hoidon alkuun lääkkeitä helpottamaan fyysistä riippuvuutta. Jos tupakka on jo sairastuttanut, asiallinen lääketieteellinen hoito ja sen seuranta tärkeää, mutta silloinkin tuki arjessa olisi mukana. Sairauksienhoidon seurannassa matalan kynnyksen seuranta tupakoinnissa voisi toimia osana kuntoutumista ja siihen voisi liittää ravitsemuksen ja liikunnan keinoja jouhevasti. Tavoite olisi päästä tupakasta eroon, mutta jos näin ei käy, niin ainakin vähentämiseen pitää voida tyytyä ja seurata sitten arjessa valmiutta uuteen yritykseen.

Päihderiippuvuuden hoidossa alkoholin suurkuluttajat ja huumeriippuvaiset kohdattaisiin avoimin mielin. Päihdesairauksien moninaisuus ymmärrettäisiin ja keinovalikoima olisi laaja, erityisesti eri elämäntilanteisiin ja ikään liittyen. Päihteisiin liittyvät mielenterveyden haasteet otettaisiin heti alussa napakasti haltuun. Psykologiset ja lääketieteellisen tukikeinot olisivat saatavilla, vaikka vasta olisi huolissaan päihteiden käytöstään. Huoleen napattaisiin kiinni. Digitaalisia palveluita olisi tarjolla kattavasti ja samoilla periaatteilla kuin muissakin elintapa-asioissa. Vertaistuen merkitys ymmärrettäisiin ja sitä olisi runsaasti tarjolla halutessa. Arjen paineiden kestämiseen olisi tarjolla muitakin keinoja kuin päihteet ja tässä kansalaisyhteiskunnalla olisi vahva panos. Järjestökentän yhteistyö ulottuisi liikunnasta ideologisiin yhdistyksiin ja terveysjärjestöistä kulttuuriin. Yhteys työelämään olisi vahva. Päihteiden käytön riskeihin elinympäristössä olisi monipuolista tukea: kuntoutusta, työkokeiluja, työtapojen kehittämistä, asumista, arjen tekemistä ja huolenpitoa. Tavoitteena olisi saada oma polku kaikille päihdeongelmaisille. Tulos olisi sillä tekemisen vahvistuminen, asenteiden muutos sitä kautta ja hyvän arjen vahvistuminen. Ne nimittäin ennustavat päihteiden käytän saamista haltuun.

Yksi palvelu olisi elämäntilannepalvelut. Meillä pitäisi olla sellainen yksi paikka, jonne voisi mennä elämän murjoessa ja kertoa tilanteestaan. Nyt sellaisia ovat terveyskeskuksen päivystykset.  Ohjaamot Sinne voisi tehdä huoli-ilmoituksia. Sinne voisi olla yhteydessä monella eri keinolla; chatissä, sähköpostilla, puhelimella, verkon viestikanavia käyttäen ja vaikka avattarena, mutta olisi tärkeää, että sinne voisi mennä myös käymään. Sieltä mietittäisiin yhdessä, miten tilanteesta voisi päästä eteenpäin. Niiden kautta otettaisiin yhteyttä tarvittaessa YHDESSÄ eri palveluhiin ja siellä olisi mahdollisuus saada tolkullinen ihminen tueksi, jonka taustakoulutus voisi olla monenlainen. (Nimikkeestä voidaan järjestää kilpailu). Taloudellisiin asioihin saisi tukea nopeasti eikä vuokravelat kaataisi koko perheen tilannetta ja työkyky romuttuisi karenssien viidakkoon. Kouluttautumiseen ja elinikäiseen oppimiseen olisi ideoita ja tukea tarjolla. Vaikka tämä tolkullinen ihminen ei olisi kaikkien alojen asiantuntija, niin hänellä olisi mahdollisuus kysyä ja selvitellä, mutta etenkin kulkea mukana: kannatella, lisätä toimijuutta ja luoda toivoa. Toiminta voisi olla verkottunut eri yhteiskunnan sektoreille, kunhan sille olisi sovittu pelisäännöt, laatuvaatimukset ja seuranta. Tulosta mitattaisiin sillä, onko henkilö kokenut saaneensa elämänhallintaan lisää osaamista ja onko tuen tarve vähentynyt pitemmän ajan kuluessa eli osallisuus lisääntynyt.

Jos palvelujen tarkoitus olisi vähentää terveyden riskitekijöitä niin keskittyisimme kahteen kokonaisuuteen: elintapoihin ja elämänhallintaan. Tämä toki yksinkertaistus ja kummatkin monimutkaisia ja toisiinsa kietoutuneita. Ne kuitenkin lähes kaikkien sairauksien ja toimintakykyongelmien taustalla ja palvlut olisivat osa hoitoa ja kuntoutusta. Terveyskeskuksesta ja sairaalasta ohjattaisiin näissä asioissa ammattimaiseen ja kattavaan tukeen. Nyt ne sivuutetaan riskitekijöinä, mutta ehkä kuvittelemalla palvelut uusiksi, näkisimme mahdollisuuksia. Riskien ehkäisyyn ja loiventamiseen panostaminen nimittäin pitemmällä aikavälillä alkaa vähentää haittoja, kun kansalaisten arjen terveellisemmät valinnat yleistyvät ja osallisuus yhteiskuntaan paranee. Olen samaa mieltä Pekan kanssa: ” Kestävää kehitystä ei ole, että kaikki ongelmat pyritään ratkaisemaan julkista taloutta rasittavilla palveluilla.” Tarvitaan uudenlaisia investointeja terveyteen ja tuottavuuteen, myös terveyteen. Mitäs jos otetaan riskitekijät käsittelyyn lopputulemien sijaan?

Kirjoitusta inspiroineita lähteitä:

Nyt on taas aika ryhtyä toimiin terveyserojen pienentämiseksi HS 29.10.2021 Linkki tästä

Köyhyyden anatomia – tältä näyttää suomalainen köyhyys tilastoissa, YLE:n verkkojulkaisu Linkki tästä

Perehdyttämisen uusi aika koittaa – mietteitä Apotista?

Uudenmaan julkisessa terveydenhuollossa on otettu käyttöön uuttaa potilastietojärjestelmää. Se on tärkeä väline hoidon toteuttamisessa, organisoimisessa ja hoidosta viestimisessä potilaalle. Sen avulla tietoa kulkee ammattilaisten, organisaatioiden, tilastoijien, taloushallinnon ja monien muiden palveluun liittyvien systeemien välillä. Yhdestä hoitotapahtumasta syntyy monen tasoista tietoa, jota taas uudelleen luokitellaan, ryhmitellä, indeksoidaan ja analysoidaan. Syntyy tietoaltaita, tietokuutioita ja tietokantoja. Valvontaa tehdään automaattisilla algoritmeilla tietokantoihin, hoitopäätöksiä verrataan hoitosuosituksiin automaattisesti ja poikkeamia kerätään tekoälyn analytiikalla. Kaiken tämän heikoin lenkki on ammattilainen. Jos en osaa käyttää järjestelmää, mitään näistä edellisistä ei synny luotettavasti.

Olen työskennellyt tietoteknisten järjestelmien kehityksen ajan terveydenhuollossa, lähtien Finstar-ohjelmasta 1990-luvulta. Kun tietojärjestelmä on vaihtunut usein, olen joutunut perehtymään aina uuteen järjestelmään, joiden toimintalogiikka on tietokannan perusrakenteen takia usein erilainen. Osassa polut ovat jäykkiä ja rakenteisia, toisissa joustavampia, mutta sekavia. Suurin ongelma ei ole koskaan ollut tietojärjestelmässä vaan perehdytyksessä. Tai siis oikeammin sen puutteessa.

Kun aloitat uudessa työpaikassa, sinulle lähetetään sellainen sekava PDF-tuloste, johon on kuvattu tietojärjestelmän suunnittelijan näkökulmasta olennaista tietoa, jonka sekaan paikallinen kliinikko on sijoittanut pikakomentoja ja vinkkejä käyttöön. Tutustuin taas yhteen kuukausi sitten ja lihasmuistiin palautui lukuisia samanlaisia kokemuksia – heti alkoi niskaa jumittaa. Potilashuoneen seinällä on tulosteena sellainen monistettu, hieman kulahtanut pikakomentojen lista, josta selviää, mitä kaikkea tapahtuu F1, F2, F5 painikkeilla tässä ohjelmassa. Paikallinen perehdyttäjä, usein hoitaja tai IT-tukihenkilö, napsauttelee pikana läpi peruskuvioita: ”Tästä avaat tän ja sit tosta vaan hyväksyt, tässä ei sitten oteta tota OK, vaan ensi napsaat tosta hae ja sit, hyväksy ja sit tosta OK, muista sit tallentaa ja sit tosta klikkaat ton vaan auki…” Ritirimssu korvajuuressa kulkee tasaisena kuin kotikutoinen räp-biisi. Kun kysyt diagnooseista ja resepteistä, niin perhedyttäjä kertoo, ettei tiedä niistä mitään, mutta varmaan joku lääkäri voi näyttää niistä perusasiat. Mitään ei jää mieleen, voin kertoa monen kokemuksen perusteella ja en usko olevani ihan ainoa.

Sitten vaan työhön ja klikkailemaan. Muutaman ajan perästä kollegasi saapuu perehdyttämään lisää ja huomaat kehittäneesi aivan erilaisen tavan selviytyä järjestelmästä. Kahvihuoneen kokemusterapiassa sitten vaihdellaan omia ratkaisuja (”Laitan aina vaan sen saman, en jaksa avata sitä tietokantaa, sen hakuominaisuus niin huono” tai ”Avaan sen labrayhteyden heti, kun sen lataaminen kestää minuutteja, niin on ainakin auki jos tartten”).

Potilastietojärjestelmä ei ole vain kirjauspaikka vaan myös viestinnän väline. Se asettaa perehdytykselle vielä oman mausteensa. Kokenut ammattilainen ei tiedä, mitä hän jo tietää. Perehdytyksessä kerrotaan, kenelle mikin asia on saatettava tiedoksi eli mihin kohti rasteja on lisättävä tai kenen nimi löydettävä vastuuhoitajalistalta tai miten asia menee tiedoksi lähetteen lähettäjälle nyt, mutta viivästyy hetken Kanta- päivityksestä ja niin edelleen. Nämä muistettavat asiat usein kirjataan hoitopolkuun, joka toinen PDF-tiedosto perehtyjän sähköpostissa. Toisaalta hoitoprosesseja on suuressa organisaatiossa satoja ja niiden välillä ei ole mitenkään automaattisesti mitään logiikkaa. Voisi luulla, että tietojärjestelmän idea on se, että näitä tietoja ei tarvitse muistaa, mutta juuri ne ovat olennaista muistaa. Ja sitten vielä ne laskutus tiedot ja niiden klikkaamisen tärkeys. Niin se hoitotilanteen viestiminen on oma lukunsa: ”Ikäihmisten kohdalla muista vaan sitten klikata ton sos-puolen tosta, nini se välittyy RAI-ryhmän palveluohjaajalle ja toi neuvolan rasti kannattaa jättää tyhjäksi, se linkki ei toimi, mut laitat sitten tohon neuvolan lehdelle kirjauksen ja siihen potilaspostirastin, niin se välittyy neuvolan terveydenhoitajan potilaspostilaatikkoon…ja niin edelleen.”

Lääkärin työ ei ahdista enää lainkaan niin paljon kuin uudet tietojärjestelmät ja niiden päivitys. Siksi Apotin käyttöönottaminen on mainio paikka tarkastella tämä koko homma uusiksi. Nythän kaikki työntekijät pääsevät uuden työntekijän asemaan havainnoimaan, mihin arkityön tekemiseen liittyviin asioihin juuri sinä tarvitse perehdytystä. Puolen vuoden päästä nimittäin ammattilaiset ovat jo muodostaneet omat tavat käyttää systeemiä ja sinne alkaa syntyä laatupoikkeamaa. Jatkossa perehdytyksestä tulee yhä vaihtelevampaa. Nyt on hyvä aika havainnoida niitä tietokatkoksia, joita syntyy, kun joutuu ohjelmoimaan oman työnsä uudelleen ja vielä yhdessä 20 000 muun kanssa. Apotissa on myös ammattilaisia auttamassa ja kouluttamassa. Heidän ammattitaitonsa avulla saadaan tuotettua uudenlaista materiaalia tulevaisuutta varten: Mitä tarvitaan? Missä ne todelliset uuden ammattilaisen pulmat? Miten ne ratkotaan? Mikä toimii ja mikä ei? Millaisia katkoksia syntyy? Missä syntyy poikkeamia?

Olen ottanut myös monia muita tietojärjestelmiä työssä omaan arkeen. Muutamissa on ollut tarjolla lyhyitä videoita eri tilanteisiin, kysymyspankkeja ja vertaiskokemuksia. Nämä ovat hyviä tapoja auttaa uutta ammattilaista löytämään pikaratkaisuja arjen ongelmaan. Tietenkin olen itse tässä se yksi ongelma, koska haluaisin heti osata käyttää systeemiä, enkä jaksaisi katsoa videoita. Systeemin pitää ajatella puolestani. Kännykät ovat tästä hyvä esimerkki, sillä puhelimeni on oppinut käyttäytymisestäni ja ehdottaa minulle asioita ja toisaalta varoittelee huonoista valinnoistani. Se tuntee pianovihreeni ja osaa korjata niitä, välillä myös oikein. Olenkin miettinyt, milloin työvälineeni personoidaan minulle?

Joissain ohjelmissa on simultaatiotietokanta harjoitteluun, jotka tosin nykyisin todella kömpelöitä ja Aku Ankka ei tunnu sairastavan niissä mitään todellista. En tiedä, onko Apottia luotu sellaista, mutta toivon, että on. Se olisi lentosimulaattoria vastaava harjoitustila, jossa saisi suoraa palautetta omasta tavasta käyttää järjestelmää ja siinä voisi harjoitella ennen kuin astuu tosi toimiin. Jos se on riittävästi irti tietokannoista, se voisi toimia jopa verkossa kotikoneella. Meillä on leikkaussimulaattoreita ja onkin aika ihmeellistä ottaen huomioon potilastietojärjestelmän keskeisen aseman, niin sellaistapa ei taida olla. Tietojärjestelmäsimulaattori voisi hyvinkin olla osa laatu- ja turvallisuusprosessia osana perehdytystä tai kun haluaa harjoitella esimerkiksi päivityksen jälkeen jotain uutta ominaisuutta.

Perehdyttäminen uusiin työtehtäviin vie voimia perehtyjältä ja perehdyttäjältä. Usein ongelma ei ole tietojärjestelmä sinänsä vaan se, että se kytkeytyy moneen eri työprosessiin. Nyt Uudenmaan terveydenhuollossa on käynnissä laaja perehdytysoperaatio. Toivottavasti se hyödynnetään monipuolisesti. Nyt voisi olla hyvä aika koota yksiköissä ammattilaisten havaintoja niin systeemistä kuin työprosesseista. Niiden ja tutkimusten pohjalta voitaisiin kansallisesti pohtia hyvän tietojärjestelmäperehdytyksen laatukriteereitä.   Hyvät kokeneet ammattilaiset, hetken ajan te pääsette siihen kokemukseen, miltä tuntuu olla uudessa työpaikassa ja yrittää selvitä uuden tietojärjestelmän haasteista ja miettiä miten mikäkin tuttu hoidollinen asia nyt uudessa systeemissä kirjataan, viestitään ja korjataan. Koittaisiko nyt tietojärjestelmien perehdyttämisen uusi aika?

Apotti-potilastietojärjestelmän laajin käyttöön HUS-sairaaloissa 31.10.2020, kaaosta ei syntynyt. https://yle.fi/uutiset/3-11624903

Kestävä terveydenhuolto tehdään nyt

Elämme keskellä kriisiä, jollaisiin tulemme tottumaan, jos maapallon kantokyky romahtaa. Ilmatonmuutoksen seuraukset ovat taloudellisia, yhteiskunnallisia ja globaaleja. Terveydenhuolto on yksi osa yhteiskuntaa, jonka toimintaedellytykset muuttuvat, kuten nyt on koronan myötä nähty. Ilmastonmuutos vaikuttaa terveydenhuoltoon suoraan ja epäsuorasti. Maailman terveysjärjestön mukaan ilmaston muutos aiheuttaa 250 000 ylimääräistä kuolemantapausta vuosina 2030-50. Syitä kuolleisuuden elinolosuhteiden muuttuminen lähes kaikissa maissa. Ruokahuolto heikkenee kuivuuden ja kasvitautien takia ja se voi joidenkin arvioiden mukaan johtaa jopa 529 000 aikuisen kuolemaan vuoteen 2050 mennessä. Lisäksi lasten aliravitsemus ja sairastavuus sen myötä kääntyy taas nousuun. Lämpeneminen lisää ikääntyvien kuolleisuutta ja ilmansaasteet työikäisten. Kuolleisuuden nousu tarkoittaa lisääntyvää potilasmäärää terveydenhuollon palveluissa, jotka jo nyt ovat kuormituksen äärirajoilla monissa maissa. Terveydenhuollon painopiste on sairauksien hoidossa, mutta jos aiomme kestää tulevat kriisit, on kiinnitettävä huomiota enemmän myös ennalta ehkäiseviin rakenteisiin.

Terveydenhuollon kustannukset ovat keskimäärin länsimäissä 7-9 % bruttokansantuotteesta eikä osuus tule kasvamaan. Se tulee kilpailemaan niukkenevista resursseista, kun ilmastonmuutos syö kasvua. Koronakriisissä olemme havainneet, miten terveydenhuollon tuotannossa muutokset ovat nopeita, kun kriisi on akuutti. Tartuntatautein arvellaan lisääntyvän ilmastonmuutoksen ja osa tästä on terveydenhuollon ns. uutta normaalia. Samaan aikaa pitkäaikaisten sairauksien määrä ei laske, joten myös näiden hoidon kehittämiseen kannattaa paneutua.

Terveydenhuolto on heräämässä muutokseen. Malleja hoitoprosessien hiilijalanjäljen laskemisesta alkaa kehittyä ja kevennettäessä hiilijalanjälkeä vähentyvät usein kokonaiskustannukset. Resurssitehokkuus on monessa kohtaa sekä ihmisystävällistä, kestävää, että taloudellisesti tehokasta. Terveydenhuollon ekologinen jälleenrakennus on välttämätöntä varautumista ilmastonmuutokseen, jotta voimme tuottaa kansalaisille terveyttä ja toimintakykyä jatkossakin eikä koko tuotantoa tarvitse kriisien aikana ajaa alas. Digitaaliset ratkaisut ja ennakoivat palvelut ovat jo nyt näyttäneet voimansa kriisissä. Kestäviä ratkaisuja täytyy aktiivisesti etsiä ja kehittää ennakkoluulottomasti.

Kestävä arki sisältää monia terveyttä edistäviä asioita, kuten kasvispainotteiden ravitsemuksen ja liikkumisen lihavoimalla. Terveydenhuollossa voidaan edistää hyviä elintapavalintoja ja samalla kestävyyttä. Tämä yhteys on terveyden edistäjälle erityisen innostava, koska muutosten ei tarvitse olla radikaaleja ja niitä voi tehdä yksi kerrallaan opetellen. Suomalaiset ovat lähellä luontoa ja tuore väitös vahvistaa, miten multa ja metsä vahvistavat meitä. Meillä on monta syytä suojella lähiluontoa ja sen monimuotoisuutta. Säilytämme mahdollisuuden monipuoliseen lähiruokaan, pidämme liikuntapaikat lähellä ja vahvistamme vastustuskykyämme. Terveyden ylläpitäminen ehkäisee vakavia sairauksia, niin pandemiota kuin pitkäaikaisia sairauksia. Terveydenhuollon palveluissa kannattaa etsiä uusia tapoja lisätä kansalaisten mahdollisuuksia tehdä käytännön muutoksia arkeen. Käyttäytymistieteellinen tutkimus tuo tähän koko ajan uusia malleja ja digitaalisuus taas välineitä. Ottamalla nämä tehokkaasti käyttöön kevennetään palvelukuormaa ja tuotetaan terveyttä ja kestävyyttä.

Monet ovat huolissaan maapallostamme ja osa potee ilmastoahdistusta. Suuret linjavalinnat tehdään yhteiskunnan rakenteissa, joihin terveydenhuolto kuuluu. Jos kestävyys otetaan sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisen yhdeksi periaatteeksi, ei ammattilaisten ole vaikea löytää siinä rooliaan. Ammattilaisia tarvitaan katsomaan ja kertomaan, missä kestävyyttä voidaan lisätä käytännössä. Mainioita avauksia on tehty, kuten anestesiakaasujen talteen ottaminen Jorvin sairaalassa tai keuhkopotilaiden etäspirometriat Hyvinkään sairaalassa. Ne ovat konkreettista tekemistä, joilla vähennetään ilmastokuormaa ja samalla tuotetaan säästöjä. Terveiden elintapojen, luontosuhteen ja kestävyydenteemoja kehitetään Lahdessa Kestävät neuvolat hankkeessa yhdessä perheiden kanssa.

Kestävä terveydenhuolto kehitetään monitieteisesti ja yhdessä kansalaisten kanssa. Kyse on asenteiden muutoksesta, jossa alamme nähdä asioita uudella tavalla. Yksin kestävyys ei ehkä voi ohjata terveydenhuollon muutosta, mutta se voi tuoda siihen yhden lisähyödyn vaikuttavuuden ja terveyden tuottamisen lisäksi. Ilmastonmuutokseen varautumisen se tuo todeksi tähän päivään. Peliaikaa muutokseen tarvitaan, joten aloitetaan heti.

Taustalla luettua tai toimittua

Roslund et al- 2020. Biodiversity intervention enhances immune regulation and health-associated commensal microbiota among daycare children 

WHO should declare climate change a public health emergency, BMJ 2020. 

Sote-sektorin ekologinen jälleenrakennus – Ympäristöystävällisyys osana neuvolan arkea

LSV:n ilmasto ja ympäristö-sivut  https://lsv.fi/toiminta/ymparisto-ja-ilmasto/

Tarvitaanko lisää näyttöä ja mistä?

Terveydenhuollon toiminnassa on periaate, että hoito ei saa olla haitallisempi kuin oire, tila tai tauti. Hoitotutkimuksessa hoito on lääkevalmiste, toimenpide tai rajattu ja määritelty ammattilaisen johdolla tehtävä toiminta (esim. terapia) ja sitä verrataan vastaavaa hoitoa saamattomien joukkoon eli plaseboon tai sitten hoitoa saavat toimivat omana verrokkinaan. Nämä asetelmat tuottavat tärkeää tietoa hoitojen vaikutuksesta (tehosta tai tehottomuudesta) ja haitoista ja kustannuksista. Tästä syntyy näyttöä, jota edellytetään, jotta uusi hoito otetaan käyttöön jollain tavalla terveydenhuollossa. Tyypillisesti tutkimuksesta suljetaan pois ne henkilöt, joilla on tehon kannalta epäedullisia tekijöitä (sairaus, ikä, hoidon toteutuksen ongelmat jne.). Tutkimusnäyttöä arvioidaan riittävän samanlaisten tutkimusten tuloksia yhteen vetämällä. Kaikissa terveydenhuollon ammattilaisten puheenparsissa vilahtelee sana näyttö, näyttöön perustuva. Se on hyvä asia. Mutta mikä on se asia, josta se näyttö tarvitaan?

Olen terveyskäyttäytymisen asiantuntija ja tekemisissä sellaisten asioiden kanssa, joissa ei ole yhtä pilleriä, leikkausta tai hoitoprosessia, joka korjaisi ihmisen arkikäyttäytymistä. Elintapojen muutos on uuden oppimista ja soveltamista omaan arkeen sekä aiemmista käyttäytymisen malleista poisoppimista. Tämän tyyppinen lähtökohta ei ole korjaavaa eikä ohjaavaa vaan ennakoivaa ja valmentavaa. Terveysvalmennustutkimuksen tulos ei ole yksinomaan laihtuminen, tupakoinnin lopettaminen tai univajeen korjautuminen, vaikka näitä usein vain mitataan. Tehon synnyttävä yksilön muutos tapahtuu mm. osaamisessa, pystyvyydessä, osallisuudessa ja tekemisessä. Tehokas terveyskäyttäytymisen menetelmä johtaa elintapamuutoksiin, joista seuraa elimistölle hyvää ja sen myötä ajan seurauksena sairauden riski laskee tai sairauden eteneminen hidastuu. Tämä edellyttää tietoa, taitoja, kokeiluja, palautetta ja hyötyjen henkilökohtaisuutta sekä näiden näkyväksi tekemistä.

Terveyskäyttäytymisen hoitotutkimuksia pidetään usein tehottomina, ihmisten käyttäytyminen ei tunnu muuttuvan eikä loppumuuttujissa tapahdu dramaattisia muutoksia. Painot tippuvat vain muutamia kiloja, vyötäröt kaventuvat senttejä ja eikä liikunnan MET-yksikköjäkään kerry huimia määriä. Terveyskäyttäytymisen tutkijana katselen näyttöä kahteen suuntaan. Toisin päin tiedämme, että samat asiat riskitekijöinä ovat erittäin tilastollisen merkitseviä ja 60 % sairauksista johtuu elintavoista. Olen usein tätä pohtinut, kun monet terveysvalmennustutkimukset tuntuvat saavan saman käsittelyn: ei näyttöä. Hoitotutkimuksia tulkitaan useimmiten uuden hoidon näkökulmasta, mutta ne kertoisivat paljon myös nykyisen hoitomme laadusta.

Kun katsoo terveyskäyttäytymisen tutkimuksia toisin päin, ihmettelee, miten voimme perustella nykyiset hoitomallimme, sillä vähäinenkin yksilöön panostaminen tuottaa jo hyötyä. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa puhumme toki liikunnan merkityksestä, mutta tuotamme puukkoa ja pilleriä. Tupakasta vierotuksessa jo 2000-luvun alussa valmentavat ohjelmat ryhmässä ja yksilöillä osoittautuivat kaksi kertaa tehokkaammiksi kuin nykyinen toimintamalli. 2010-luvulla mobiilivierotus, verkkovalmennukset ja proaktiiviset ohjelmat toivat yhtä hyviä tuloksia.  Mitään näistä ei ole laajamittaisesti otettu tuotantoon. Kun tilastollinen näyttö ei ole huimaa, niin näitä ei ole jalkautettu koko palvelujärjestelmään. Minulle tämä näyttäytyy kuitenkin toisin päin. Se osoittaa, että nykyinen tapamme kohdata elintapoja ja arkea ei ole tehokas vaan juuri sen tehottomuus on osoitettu.  Nyt siirtyessämme digitaaliseen maailmaan, tulemme tekemään tämän saman uudelleen. Kyse onkin siitä, että tutkimuskysymyksemme on vinossa.

Terveen arjen riskeistä tiedämme paljon: koulutus, hyvät sosiaaliset suhteet, turvallisuus ja toimeentuloa. Terveyskäyttäytymisen tukemisen vaikuttavista tekijöistä tiedetään yhä enemmän. Niitä ovat osallisuuden tukeminen, autonomian kunnioittaminen, pystyvyyden lisääminen, pienet kokeilut ja oman muutoksen tekeminen näkyväksi. Loppumuuttujana tutkimuksessa ei tulisi olla vain verensokerin muutokset, painonlasku, tupakoinnin loppuminen tai alkoholin käytön muutos. Ne eivät takaa pysyviä tuloksia, sillä tutkimus näyttää myös, että kuurit ja kurimukset tuottavat toki lyhyellä aikavälillä hyviä tuloksia, mutta koska ne ovat ulkoa-ohjautuvia, niiden tulokset eivät pysy. Näyttö hyvästä terveysvalmennuksesta voisi vastata kysymykseen: kuinka paljon interventioon käytettiin aikaan, miten usein sitä käytettiin, sopiko se erilaisille käyttäjille, tekikö ihminen kokeiluja, lisääntyikö pystyvyys, miten vertaistuki oli saatavilla, miten osaaminen arjessa muuttui.

Kiinnostavasti digitaaliset terveysvalmennukset ovat nyt näytönpaikassa. Niitä ei tule ottaa käyttöön ilman tutkimusta tai pohdintaa. Olen silti hieman huolissani, jos näyttö perustuu lääketieteen paradigmaan, josta ihmisten moninaisuus on raivattu tutkimusmenetelmin ja analyysein jo lähtökohtaisesti pois. Digitaalisuus ei tuota mitään lisää vanhalla mallilla tuotettuun terveysvalistukseen, mutta se mahdollistaa monia sellaisia asioita, jotka ovat todella vaikuttavia. Voimme luoda yhteisöjä tukemaan toisiaan, välittää tietoa henkilökohtaisemmin, lisätä kokeiluja ja tehdä niistä näkyviä sekä antaa palautetta datalla, vaikka joka hetki. Tämä on se, joka eitä koukuttaa sosiaalisessa mediassa. Silloin tutkimuskysymykset ja lopputulemat pitää muotoilla uudestaan esim. käyttäytymisen, opetuksen ja palvelumuotoilun kanssa. Näin syntyisi näyttöä paitsi uuden tavan tehosta ja vaikutuksesta, niin haastavaa tietoa nykymallistamme. Tämä olisi toteutettavissa, kiinnostavaa ja merkityksellistä, eettistä sekä uutta (ns. FINER-kriteeerit täyttyvät)

Tarvitaanko siis lisää näyttöä? Ilman muuta tarvitaan. Tiedämme mitkä tekijät ovat onnistuneen käyttäytymisen muutoksen taustalla ja nyt tarvitsemme tutkimusta ns. tosielämästä, miten tämä uusi viedään käytäntöön. Tarvitaan mittareita arvioimaan näiden valmennusten tehoa välittäviä tekijöitä ja niiden käytettävyyttä. Meillä on väestöryhmiä, joille ei ole edes tarjolla mahdollisuuksia ottaa käyttöön uusia teknologioita ja kuvan- ja puheentunnistuksen sovelluksia kaivataan kovasti. Tarvitaan dataa, jolla tätä tutkimusta tehdään, jotta yhä parempia menetelmiä voidaan kehittää ja heikkoja hylätä. Tarvitaan mittareita ja laatukriteereitä niin sisältöön, käyttötapaan ja syntyvän datan käyttöön. Näitä ei ole olemassa vielä kokonaisuutena, mutta markkina on silti käynnissä. Näytön huutaminen on yksi tapa hidastaa nykyisen muutosta. Minulle tutkimusnäyttö kertoo, että nykyinen toimintatapamme on tullut tiensä päähän. Meillä ei ole siihen kovin kauan varaa.

Jälkihuomautus varmuudeksi: Olen ollut toimittamassa hoitosuosituksia ja paneutunut näyttöön perustuvaan lääketieteeseen ja on sen vakaa kannattaja. Olen pohtinut tehon ja vaikutuksen mittaamista juuri digitaalisessa terveysvalmennuksessa ja siitä löytyy kirjoitus mm. Lääkärilehdestä

Kohta voi kirpaista, jos ei pidetä työntekijöistä huolta?

Ihminen on kehittynyt olennoksi, joka tarvitsee unta ja lepoa ollakseen IMG_6093toimintakykyinen. Kriittisissä tilanteissa jaksaminen venyy ja toimintakykyä saa puristettua hieman lisää, mutta se kuluttaa voimavaroja, niin fyysisiä, psyykkisiä kuin henkisiä. Adrenaliinin sisäisellä voimalla (ja kofeiinin) voi ylittää oman jaksamisen rajoja. Tätä tapahtuu ajoittain työelämässä ja arjessa, koska elämä ei ole ennakoitavaa. Jatkuvana tilana se kuluttaa toimintakykyämme, alamme suoriutua tavallisistakin tehtävistämme omaa tasoamme heikommin ja palautuminen hidastuu. Työ muuttuu harmaaksi putkeksi yksinäisiä suorituksia. Tätä prosessia kuvaa nuoren lääkärin työelämän ensimmäisiä vuosia kuvaava suosittu kirja ”Kohta voi kirpaista – nuoren lääkärin salaiset päiväkirjat”. Kirja antaa karun (ja valikoidun) kuvan yhden vastavalmistuneen lääkärin kokemuksista Iso-Britanniassa. Samalla se tulee kuvanneeksi järjestelmätason ongelmia ja miten voimaton yksittäinen työntekijä on niiden edessä. Pohdin kirjaa suomalaisena erikoislääkärinä, jonka sairaalakokemuksista on kulunut jo tovi.

Adamin matka opinhaluisesta ja innostuneesta kyyniseksi on surullinen ja hämmentävä. Se on systeeminen mylly, jossa hän pyörii. Kahvitunteja ei tunneta ja työpaikkalounas on poikkeus. Tuntuu kuin hän koskaan tapaisi kollegoita tai muita ammattilaisia. Kirjassa ei käydä koskaan toimipaikkakoulutuksessa, täydennyskoulutuksessa eikä osallistuta työn kehittämiseen. Viikoittaiset palaverit ja konsultaatiot loistivat poissaolollaan. Niihin osallistuvat kaikki terveydenhuollossa. Ammattilaisten on tärkeää osallistua säännölliseen toimipaikkakoulutukseen, jossa jaetaan tietoa hoitoprosesseista, kokemuksista ja jaetaan kokemuksia. Täydennyskoulutus on osa laatu- ja turvallisuussysteemiä ja pitää yllä työkykyä. Olen juuri ollut mukana kuvaamassa yhden sairaanhoitopiirin täydennyskoulutussysteemiä ja se on varsin kattava ja monipuolinen, vaikka toki kehittämistä aina löytyy.

Terveydenhuollon kulttuuri korosti pitkään yksilöiden suorituksia ja jaksamista. Lääkärit ovat tottuneet tekemään pitkiä vuoroja. Muistan, miten ammattikuntani vastusti EU:n työaikadirektiivin laajentamista koskemaan lääkäreitä. Nyt ei voisi tehdä enää töitä ns. sämpylänä eli aloittaa perjantaina, käydä nukkumassa lauantaina ja jatkaa maanantaiaamuun. Kun ajoin sämpylän jälkeen valvontapuhallutukseen, niin poliisi ihmetteli olemustani, mutta kerroin tulevani päivystämästä ja sain jatkaa kotiin (20 tunnin valvominen vastaa 0,8 promille humalatilaa). Iso-Britannian terveydenhuollon toiminta näyttää perustuvan edelleen ammattilaisten loputtomaan venymiseen. Iso-Britanniassa Lääkäriliiton sivuilla säännöllinen keskimääräinen viikkotyöaika on 48 tuntia viikossa ja Suomessa 38 tuntia ja 15 minuuttia. Britannian nuoret lääkärit lakkoilivat vuonna 2016, kun hallitus aikoi leikata heidän palkkojaan. Lääkäreitä syytettiin epäeettisestä toiminnasta, mutta kirjaa lukiessa pohtii kyllä enemmän systeemin logiikkaa, arvoja ja etiikkaa. Terveydenhuollon tärkein pääoma ovat osaavat ja työkykyiset ammattilaiset.

Lääkärien hierarkian pyramidi perustuu alempana olevien kohtuuttomaan työtaakkaan.  Iso-Britannian systeemissä, kun jaksaa painaa päivystykset, kiertää eri toimipaikat ja kouluttautua vapaa-ajalla, voi päästä virka-aikaan ja vakituiseen työsuhteeseen. Onko ajatus, että nuorena pitäisi kestää enemmän?  Järjestelmätasolla ongelman korjaaminen vaatisi kaikkien lääkärien työnkuvien muuttamista. Suomessa tilanne on saman tyyppinen. Suomessakin usein kokemattomimmat lääkärit hoitavat päivystyksiä ja tekevät vaativaa yleislääkärin työtä. Adam Kayn unelmoi kirjassa pääsystä aina seuraavalle portaalle, joka toisi työtaakkaan helpotusta. Hän innostuu uudesta, mutta kun työtä on liikaa, niin sitä ei vain jaksa. Tyypillisenä sitoutuneena ammattilaisena, hän kokee huonouden tunnetta. Kirjassa hän ei juurikaan jaa kokemuksiaan kollegoiden kanssa, jota pidän outona. Itse muistan uran alkuvaiheessa kahvihetket palauttavina jakamisen hetkinä, joissa oppi, että kaikille sattuu mokia, potilaat yllättävät aina eikä kukaan koe osaavansa kaikkea. Eräs kollega totesi viisaasti: ”Nuoret seisovat kokeneiden hartioilla.” Epämuodolliset keskustelut työssä ovat oppimisen paikkoja. Ehkä uupuneena Adam ei vain jaksanut jakaa kokemuksiaan?

Lääkärin työhön kuuluu epävarmuus, yllätykset ja kärsimys. Ne eivät koskaan poistu työstä vaan muuttavat muotoaan. Kirurgikollegani kertoi, miten hänen leikkauskuolleisuutensa on klinikan korkein, sillä hän on taitava työssään ja saa kaikki vaikeimmat tapaukset hoitaakseen. Kirjan nuori lääkäri olettaa, että pääsisi varmuuden tilaan eikä potilaiden kohtalot koskettaisi yhtä viiltävästi. Ihmisyys ei poistu lääkäristä ja hyvä niin. Tunteet ja kokemukset jäävät lääkäriin ja niitä pitäisi voida purkaa. Kirjassa kokenut synnytyslääkäri kertoo, miten hänen monen vuosikymmenen uransa aikana vammautuneet tai kuolleet lapset täyttäisivät jo linja-auton. ”Läheltä piti”- tilanteet ja potilasvahingot ovat myös lääkärille raskaita ja jos niissä ei saa tukea, ne voivat jäädä tunnekuormaksi. Kirjan Adam ei saanut tukea näissä väistämättömissä tilanteissa. Hän mainitse lainkaan erikoistumisohjausta, jossa näitä pitäisi käsitellä. Suomessa vaikeiden tilanteiden purku (debriefing) on terveydenhuollossa arkea, mutta työkykyä ylläpitävää työnohjausta edelleen vain vähän tarjolla.

Nuoren lääkärin ensimmäiset työvuodet ovat monella tapaa ratkaisevia. Silloin valitaan erikoisala ja suunta kymmenille työvuosille. Kokemukset vaikeista potilaista ensimmäisinä vuosina muistaa vieläkin. Lääkärin käyttämä ns. peruslääkevalikoima vakiintuu. Niinä vuosina opitaan työnyhteisössä toimimisen pelisäännöt ja luodaan oma työtapa. Kirjassa on hauska esimerkki, miten Adam kokeilee ystävällisyyttä suoran toiminnan sijaan uudessa työpaikassa, heikolla menestyksellä. Kokemukset työssä ohjaavat valintoja tietoisesti ja tiedostamatta. Siksi on tärkeää, että kaikkien nuorten ammattilaisten ensimmäiset vuodet työssä sallisivat oppisen, ajattelemisen, kasvun ja kehittymisen. Työn tulee olla haastavaa ja sitä voi ajoittain olla liikaakin. Kunhan sen taakan saa purkaa välillä. Meidän kokeneiden ammattilaisten vastuulla on kehittää systeemiä niin, että ammatillinen kasvu ja kehitys on mahdollista. Yksi asia tuli kyllä kirjassa selväksi: yliväsynyt lääkäri on vaaraksi itselleen ja muille. Pidetään huolta ammattilaisista ja toistamme.

Kirja pohdinnan taustalla: Adam Kay: Kohta voi vähän kirpaista: nuoren lääkärin salaiset päiväkirjat. Art House, 2019. Alkuteos: This Is Going To Hurt : Secret Diaries of a Junior Doctor (Picador, 2017).
Jos pääset BMJ:n artikkeleihin, kirjan arvio tässä: https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5227.full 

Lisäksi taustakirjallisuutta:

Christina Schmidt, Fabienne Collette, Christian Cajochen & Philippe Peigneux (2007) A time to think: Circadian rhythms in human cognition, Cognitive Neuropsychology, 24:7, 755-789, DOI: 10.1080/02643290701754158 To link to this article: https://doi.org/10.1080/02643290701754158

BMA: Doctors and the European Working Time Directive.   https://www.bma.org.uk/pay-and-contracts/working-hours/european-working-time-directive-ewtd/doctors-and-the-european-working-time-directive

Keski-Suomen keskussairaalan koulutustoiminnan kuvaus. https://www.ksshp.fi/download/noname/%7B68AEDC00-AB83-4C0A-B7D2-381104C3B031%7D/74102 

 

Keihin voit turvata hädän hetkellä?

Korona-virus myllää yhteiskuntia kaikkialla. Pelko, huoli ja epäluottamus viriävät tuntemattoman edessä. Talous sukeltaa, kun ihmiset, tavarat ja palvelut eivät liiku. IMG_7410_kirkkoTerveydenhuolto alkaa kuormittua ja huoli sen riittävyydestä on aiheellinen. Yhteisöjen kyky toimia poikkeustilanteissa vaihtelee ja kehittyvien maiden tilanne on erityisen vaikea. Mutta on se paljastanut muutakin yhteiskunnista länsimaissa. Se on muistuttanut siitä, miten luottamus  on yhteydessä yhteiskunnan kykyyn kohdata kriisejä. Onko viime kädessä kysymys siitä, keihin voimme luottaa, kun terveys on uhattuna? Ainakin pintapuolisesti katsoen on ainakin kolme kohdetta: yksilöt, lähiyhteisö tai yhteiskunta.

Kun Korona-viruksen pahin aalto laantuu, olisi hyvä tarkastella terveysjärjestelmiä ja niiden tuottamista niiden katastrofikestävyyden näkökulmasta. Vakavissa, ihmisten henkeä ja terveyttä uhkaavissa tilanteissa on olennaista, että toimintaketju on selkeä kaikille, tehtävät ja roolit sovittu etukäteen, välineitä on opittu käyttämään jo valmiiksi, viestien kulku ennalta sovittua ja ammattilaiset sitoutuneita toimintaan. Erityisen olennaista on, että kansalaisilla on luottamus järjestelmään ja ammattilaisiin, riittävästi tietoa ja helppoja kanavia saada tuoreinta tietoa. Lisäksi hoitoon hakeutumisessa ei saa olla fyysisiä tai sosiaalisia esteitä.

Suomi on selvinnyt hyvin epidemian alkuvaiheessa. Valmiussuunnitelmat on kaivettu esiin ja niitä on harjoiteltu alueellisissa valmiusharjoituksissa. Altistuneisiin on saatu yhteys hämmästyttävän hyvin. Työnantajat ovat olleet ennakoivia ja etätyönohjeita jaetaan sellaisissa töissä, joissa se mahdollista. Valtiolla on varastoja lääkkeille ja suojavarusteille. Väestölle viestitään keskitetysti ja tiheään eri kanavia myöten. Kaikki tämä luo turvaa kansalaiselle. Se lisää kykyä pysyä rauhallisena ja olla aiheuttamatta lisää työtä viranomaisille ryntäilyllä ja kaaoksella. Luottamus yhteiskunnallisten toimijoiden kykyyn on Suomessa  hyvä. Suomessa luotamme kuntaan ja valtioon ja näemme ne myönteisinä toimijoina arjessa.

Korona-virus saapui myös Italiaan ja on levinnyt siellä laajasti, maa on suljettu käytännössä. Italiassa on yli 50 miljoonaa ihmistä tiheästi asutuilla alueilla, joten tilanne aivan erilainen. Mutta niin on myös luottamuksen laita. Suurin turva saadaan laajasta suvusta, joten yhteiskunta on vähän ulkopuolinen toimija, jopa häiriötekijä. Se näkyy nyt karanteerin muun muassa uhmaamisena. Luottamus viranomaisten kykyyn huolehtia kansalaisten turvallisuudesta horjuu. Kokemus voi olla oikea, sillä Italian terveydenhuolto ei ollut varautunut riittävästi epidemiaan. Erikoissairaanhoito toimii valtion järjestämänä hyvin, mutta perusterveydenhuolto toimii yksittäisten perhelääkärien kautta eikä systemaattisuutta ole helppo luoda kymmeniin tuhansiin yksittäisiin klinikkoihin. Toiminta on normaaliolosuhteissa joustavaa, mutta kriisitilanteissa hajanaista. Tieto ei kulje viranomaisten välillä ja varusteita ja lääkkeitä ei ole varastoissa riittävästi. Korona on paljastunut terveydenhuollon huonon katastrofikestävyyden ja siihen kohdistuvan luottamuspulan.

Yhdysvalloissa on myös pulmia edessä. Luottamus on mukana tässäkin yhtälössä, mutta eri tavalla. Terveysviranomaiset ovat Yhdysvalloissa erittäin osaavia ja katastrofeihin tottuneita. Hoitokapasiteettiä maassa riittää. Pulmaksi saattaakin muodostua terveydenhuollon tuotantotapa, jossa hoito kilpailutetaan, se liittyy työpaikkaan, on kallista, eikä sosiaalisia tukia ei sairauden varalle juuri ole. Lisäksi työpaikka määrittää laajasti koko perheen terveydenhuoltoa. Yksilölle alkaa tulla esteitä varhaiselle hoitoon hakeutumiselle. Jo nyt nähdään, että ihmiset eivät hakeudu hoitoon hinnan vuoksi tai työpaikan menettämisen pelosta. Yksilön vapautta ja toimintaa korostavassa kulttuurissa luottamus itseen on tärkeää ja pärjääminen sekä sinnittely ovat kunniassa. Hoitoon hakeutumisen esteet ja sinnittely voivat olla taustalla esim. hoivakotiepidemiassa. Tauti on todennäköisesti tullut työntekijöiden mukana hoivakotiin tai ainakaan sen rajoittamisessa ei olla oltu napakoita. Yksilön oikeuteen tehdä työtä on vaikea puuttua.

Kenellä sitten on vastuu luottamuksen rakentamisessa tai sen heikentämisessä? Poliitikoilla. Lyhyen tähtäimen oman edun tavoittelu, tietojen vääristely, mustavalkoinen ajattelu ja viranomaisten samanaikainen moittiminen ja selän taakse piiloutuminen ovat niitä tekoja, jotka syövät kansalaisten luottamusta yhteiskuntaan. Suomessa nähdään tätä yhä enemmän. Se kuitenkin heikentää meidän kykyämme selvitä katastrofeista. Kansainvälisen katastrofikestävyyden arvioinnissa maskien varastot ja lääkärien määrä eivät yksi ratkaise. Poliittisen järjestelmän kyky tuottaa luottamusta yhteiskunnan toimintaan taitaa olla se villakoiran ydin.

Olen seurannut Korona uutisia ja kirjoittanut oppimateriaalia terveyden edistämisestä sekä muun muassa terveyspolitiikan edellytyksistä. Kaksi asiaa vain yhdistyi oudolla tavalla…

 

Laskutustiedot ennen kaikkea – mikä amerikkalaista terveydenhuoltoa vaivaa?

Yhdysvallat on vaurain kansakunta ja se käyttää kansantuotteestaan suuremman osuuden (17,7%) terveydenhuoltoon kuin mikään muu maa. Vertailuna Suomen kansantuotteesta 9,2 % käytetään terveydenhuoltoon. Melkein kolmasosa tästä menee hallintokustannuksiin. Jokaista kymmentä lääkäriä kohden on seitsemän laskutuksen IMG_5827 (2)kanssa työskentelevää työntekijää.

Johns Hopskinsin lääkärin Marty Makaryn tuore kirja ”The price we pay” avaa syitä kalliin ja tehottoman terveydenhuollon taustalla. Terveydenhuollon yksi tehtävistä tuntuu olevan tuottaa rahaa vakuutusyhtiöille, sairaalayhtiöille ja niiden sijoittajille. Hallinto tosiaan voi niellä jopa 30 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Potilaan, sairaalan laskutuksen ja vakuutusyhtiön välissä pyörii erityisiä jargonammattilaisia. Suomalainen lukija ei voi ymmärtää ammattinimikkeestä, mitä tekevät  Pharmacy benefit manager (PBM), Heatlh insurance broker  HIB) tai Group purchasing organiser (GPO), mutta ei hätää, sillä myöskään amerikkalaisella keskiverto lääkärillä ei ollut käsitystä mitä nämä miljardeja pyörittävät välikädet tekevät.

Esimerkiksi PBM ”kilpailuttaa” lääkkeet ja apteekit työnantajan tai Medicaidin puolesta ja saa oman osuutensa hintojen erosta. Käytännössä apteekit neuvottelevat siis sopimuksia kilpailuttajan kanssa ja saavat korvauksen työnantajalta neuvotellun sopimuksen mukaan kustakin lääkkeestä. Saadakseen sopimuksia, apteekit nollahinnoittelevat osan lääkkeistä tai antavat niistä alennuksia, jotka eivät siirry työnantajan tai Medicaidin sopimuksiin vaan väliin jää levitettä (engl. spread). Mittasuhteet ovat valtavat, sillä levitettä jää yksittäisiin lääkevalmisteisiin 30 dollarista 500 dollariin (huippuna o,1% fluorokinolonivoide,  hinta 3174 $, josta levitettä 2177 $). Mittaluokka on valtava, sillä kun Ohion osavaltio lopetti levitemaksujen maksamisen, osavaltion lääkeohjelmasta säästyi 10 % (224 miljoonaa $). Makaryn kirja kehottaa kansalaisia hankkimaan lääkkeensä itsenäisiltä apteekeilta ilman vakuutuskorvauksia. Hinta erot yli kymmenkertaiset, mutta ehkä kaikilla ei ole tähän mahdollisuuksia. Kotimainen KELA tuntuu toimivalta ratkaisulta, vaikkei se ongelmaton olekaan.

Yhdysvaltojen terveydenhuollossa on tärkeää olla vakuutettu (in-of-network). Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt neuvottelevat hinnat hoidolle, mutta vakuuttamattomien (out-of-network)  ja Medicare ulkopuolelle jäävien hoidon ne voivat hinnoitella vapaasti. Niinpä hoitojen hinnoissa on valtavasti ilmaa. Sama vierailu virtsatieinfektion takia ensiavussa voi maksaa 400 tai 2000 dollaria. Jos potilas ei kykene maksamaan laskuaan, sairaala haastaa potilaan oikeuteen, jossa se yleensä aina voittaa. Makary kertoo pienestä 25 000 asukkaan Carlsbadista, jonka sairaala tekee vuosittain paikalliseen oikeuslaitokseen 24 000 haastetta maksamattomien laskujen takia. Melkoisen stressaavaa olla sairas, haastettu ylisuurista hoitokuluista ja vastata vielä oikeuskuluista. Laki sallii tämän. Vuonna 2019 yhdellä neljästä amerikkalaisesta oli vaikeuksia selvitä terveydenhuollon laskuistaan ja 553 000 perhettä menee vuosittain vararikkoon terveydenhuoltomenojen takia.

Vapaa kaupallisuus teettää tepposia. Makaryn tutkimusryhmä selvitti Georgian osavaltiossa reisivaltimon avausleikkausten esiintyvyyttä kunnittain, sillä niiden määrä oli huomiota herättävän suuri. Selvisi, että mitä alhaisempi oli kunnan tulotaso, sitä yleisempiä olivat leikkaukset. Riskitekijät voisivat selittää erot vaan oli myös toinenkin tekijä: saalistava seulonta (predatory screening). Medicare korvaa toimenpiteen, kun reisivaltimon paine on mitattu (ABI-mittaus) ja/tai säärestä tehty ultraäänitutkimus, mutta vakuutusyhtiöt edellyttävät kliinisiä kriteereitä. Niinpä Georgian pienissä kirkoissa oli lisäpalveluna kirkonmenojen lomassa paikallisen sairaalan ABI-mittaus ja/tai ultraäänitutkimus ja lääkärin konsultaatio. Kirkon tarkoitus hyvä. Pastorit pyrkivät palvelemaan seurakuntaansa parhaalla mahdollisella tavalla ja näin saatiin sairaalan diagnostiikkaa köyhille seuduille. He vain eivät tienneet, että kyseessä ei ole seulonta vaan tavoite oli saalistaa leikkauksia, joista suurin osa turhia. Pieniin sairaaloihin saatiin kassavirtaa.

Makaryn kirja on rujo kuvaus amerikkalaisen terveydenhuollon pimeältä puolelta. Lääketieteen uudet hoidot ja karmivimmat eettiset ongelmat tulevat samasta systeemistä. Vastalääkkeeksi hän ehdottaa terveydenhuollon uudelleen suunnittelemista siten, että keskiössä on ihminen, potilas. Terveydenhuollon tehtävä on huolehtia ihmisestä kokonaisvaltaisesti huomioiden tämän vahvuudet, valmiudet ja sosiaalisen ympäristön. Hänen antamansa malli (Iora Health) muistuttaa kovasti 1980-luvun suomalaisen terveyskeskuksen perusajatusta, jossa ammattilaiset yhdessä ihmisen kanssa toimivat hänen hyvinvointinsa parhaaksi sekä koko väestön parhaaksi. Väestönäkökulma on olennaisen tärkeä. Ihmisen kyvykkyyteen luottaminen, monien ammattilaisten hyödyntäminen, valmentava toimintamalli, elintapojen muutoksen aktiivinen tuki (esim. terveyskeskuksen kokkikurssit) sekä etsivä toimintamalli (proactive) ovat tuottaneet jo 18 kuukaudessa 12 % säästöt, kun sairaalahoidon tarve väestössä vähentynyt viidenneksen. Samalla ihmisten ja ammattilaisten tyytyväisyys on noussut raketin lailla. Terveydenhuollolla on valoisa tulevaisuus, jos uskalletaan vaan toteuttaa.

Lähteitä:

Marty Makary: The price we pay. What broke American healthcare –  and how to fix it. 2019 

Sairaalakustannusten vertailu seitsemän maan kesken vuodelta 2014

Terveydenhuollon maksuvaikeuksissa olevat, Kaiser Foundationin selvitys

Iora Health

https://www.iorahealth.com/

Lääkelista Blues, kuka soittaa komppia ja kenelle kuuluu leadkitara?

Lääkärillä on käytettävissään noin 100 000 lääkevalmistetta tai niiden yhdistelmää eri valmistajilta. Niillä on ns. ATC-koodi (Anatomical Therapeutic Chemical), jolla valmistet erotellaan toisistaan. IMG_3273Se kirjatuu sähköiseen reseptiin ja jos valmiste muuttuu, niin apteekki korjaa koodin oikeaksi. Jokaisella lääkevalmistajalla on lääkevalmisteelleen myös numeraalinen koodin. Lääkevalmisteistä on kuvatietokanta, johon on valokuvattu palkkaukset ja tabletit tai muu lääkemuoto sellaisena kuin potilas sen annostelee. Koko lääkeala on säädeltyä ja koodattua sähköistä tietoa.

Lääkelistat ovat lääkärien, hoitajien, potilaiden ja omaisten tuskanhikinen blues. Tietokoneen näytöllä on 50 kertaa sama valmiste, ehkä eri tuotenimellä, aloituspäivät ovat hukassa ja säännölliset ja kuurimaiset lääkkeet valuvat pötkönä näytöllä. Kyseessä on siis numeerisesti määriteltyä tietoa, jota luulisi voivan suodattaa, vaan näin ei ole. Kansalaisen on näkymä ei ole paljoa selkeämpi vaan samanlainen listaus erilaisia latinaperäisiä lääkenimiä, valmisteita, muutoksia pakkauksissa ja niin edelleen.

Olen Amazonin asiakas. Se tietää mitä kirjoja tai muita tuotteita olen tilannut asiakkuuteni alusta noin vuodesta 2007. Saan koosteen ostoistani, hinnoista ja ostopäivistä edelleen. Amazon näyttää minulle ostoni kuvineen ja linkkeineen vuoteen 2010 saakka. Kuvassa näkyy kirjani kansi ja muistankin kyseisen teoksen hetimiten. Voin luoda itselleni suosikkilistoja, joiden perusteella saan tietoa uutuuksista aiheeseen liittyen. Jos olisin erityisen suurella rahalla ostava asiakas, saisin oman Dash-valikon puhelimeeni, niin saisin tuotteet tilattua yhdellä hipaisulla tai muistutuksen toistuvan tuotteen tilaamisesta suoraan kotiini.

Mitä enemmän käytän verkkokaupan palveluita, sitä enemmän ihmettelen lääkelistojen vaikeutta. Vaikka kyseessä ovat potentiaalisesti vaaralliset kemikaalit ja joiden annostukseen tarvitaan ammattilaisen ohjaus ja lupa, niin monet elementit ovat ihan samanlaisia. Haluan tietää mitä nyt tarvitsen ja käytän ja mitä minulla jo ollut. Jos ne esitetään ajantasaisina ja tuotekuvallisina tietoina, voisin kertoa helpommin, mitä aidosti käytän. Minulla voisi olla mahdollisuus valita tuoreimmasta päivitetystä kuvamateriaalista ne lääkkeet, joita oikeasti otan. Sitten voisin klikata jollain kivalla emojilla ne lääkkeet, jotka ostin, mutten aio syödä. Sitten minulla on ne reseptit, joita en ole hakenut ja osaa pidän varalla. Niillekin voisi olla joku oma kuvake. Loput voisin siirtää virtuaaliseen roskakoriin. Näin lääkärini ja apteekkarini tietäisivät mitä oikeasti teen. Jos kuva ja hiiri ei pysy kädessä, niin koko homman tulisi hoitua ääniohjauksessa. Eikös vaan?

Kun lääkelistani olisi ajantasainen ja olisin sen hyväksynyt ja saisin sille lääkärin vahvistuksen, niin lääkkeet toimitettaisiin minulle ajantasaisesti kotiin. Niin tekee Amazon. Silloin minun. Ei tarvitsisi miettiä sitä, että yhden lääkkeen KELA-korvaus umpeutuu vasta ensi viikolla, kun toinen lääke onkin jo loppu. Ihmeellisen kyykyttävää muutenkin se KELAn toiminta näissä asioissa. Toki ymmärrän, että lääkkeitä voisi jäädä yli ja se onkin epäekologista, mutta jatkuvatoimitteisella digitaalisella verkkokaupalla se hoituisi vielä jouhevammin.

Terveydenhuolto koettaa kehittää itse kaikenlaisia asioita, vaikka maailma ulkopuolellamme toteuttaa niitä jo varsin sujuvasti. Täytyy katsoa vain kontekstin ohi toiminnallisuutta ja tarvetta. Onneksi meidän tietomme on pääosin numeroitua ja järjestettyä kooditietoa, joten voimme hypätä suoraan palvelunrakentamiseen. Nyt koetamme noudattaa vuosisataisia perinteitämme ja viedä niitä teknologiaksi. Ehkei se kannata ihan kaikkialla vaan katsella digitaalista maailmaa uteliaana ja olla valmis ottamaan uudenlaisia loikkia. Lääkelista on potilaan, hän hakee lääkkeet, syö ne, nauttii hyödyt ja haitat. Suurin osa meistä osaa kyllä kantaa vastuunsa, kunhan välineet ovat helppokäyttöiset ja kivat. Sitten on se iso joukko, jolle vapautuu näin ihmisen aikaa ja paneutumista, jota he tarvitsevat. Malleja tule olemaan useita joka tapauksessa, niin on nytkin. Mikä estä meitä kokeilemasta? Komppia soittaa muuten lääkäri ja kansalainen on pääosassa eli leadkitarassa.

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑