Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

kategoria

Lääkärit

Mitä erikoislääkäriys oikein on?

Mitä erikoislääkäri on enemmän kuin kokenut kliinikko? Olen pohtinut tätä aihetta nyt kevään ajan työssäni, kun perehdyn erikoislääkärikoulutukseen Suomessa pitkästä aikaa. Olen keskustellut kokeneiden kouluttajien kanssa ja kysynyt: ”Mitä se erikoislääkäriys oikein on?” Monet lääkärit voivat kutsua itseään asiantuntijaksi jossain lääketieteellisessä aiheessa ja meilläkin näkee lääkärin nimen perässä diabetologin tai urheilulääkärin nimikkeitä. Nämä lääkärit ovat hoitaneet potilasryhmää pitkään, opiskelleet aihetta täydennyskoulutuksissa ja heille kertynyt aiheesta kattava asiantuntijuus. Myös erikoislääkärikoulutuksessa kehitetään kliinisellä rajatulla alalla tietoja, taitoja ja asiantuntijuutta. Mitä erikoislääkärikoulutus antaa sellaista, jota ei (suuressa) työpaikassa työtehtäviä vaihtelemalla oppisi?

Erikoislääkäreillä tulisi olla jotain yhteistä osaamista. Mitä ovat juuri erikoislääkärin erityiset osaamiset verrattuna kokeneeseen kliinikkoon? Terveydenhuollon palvelujärjestelmän näkökulmasta olisi hyvä, että tietäisi, että kaikilla erikoislääkäreillä on tietyt tiedot, taidot ja ymmärrys, jotta mikään erikoisala ei sulje valintaa kehittämisen- tai johtamisen tehtäviin. Näitä ei ole kovin selkeästi vielä määritelty, vaikka aihiot ovat olemassa mm. lääkärin osaamisen alueiden määritelmissä (ns. CanMEDS-osaamisen alueet).

Jatkuvan oppimisen toimintatapaan kasvaminen on kaikille lääkäreille tärkeää. Koulutuksen aikana erikoistuva lääkäri ja hänen kouluttajansa huolehtivat tietoisesti ja suunnitelmallisesti eri taitojen kehittymisestä, kuvaamisesta ja arvioinnista. Näin osaavasta lääkäristä kasvaa asiantuntija ja erikoislääkäri. Nämä ovat niitä taitoja, joita tarvitaan kehittämään terveydenhuoltoa arjessa sekä oman työn hallinnan. Oman toiminnan johtaminen on lähtökohta muiden johtamiseen. Sen tietoinen harjoittaminen on koulutuksen kannalta välttämätöntä ja joskus erikoistumisen pullonkaula. Lokikirjat ja koulutussuunnitelmat pakottavat ainakin muutamaksi vuodeksi suunnitelmallisuuteen.

Erikoislääkärikoulutuksen sisällön määrittelevät kunkin alan pitkälle koulutetut erikoislääkärit, joilla tieteellinen pätevyys. Erikoistuminen ei ole yksittäisen erikoistuvan omasta kiinnostuksesta yksin kiinni vaan etenee yhteisesti päätetyin periaattein. Etenemistä seurataan ja arvioidaan säännöllisesti. Tietopohja on määritelty eteenpäin ja samoin kliiniset suoritteet ja muu asiantuntijan taitojen karttuminen.  Oma oppiminen on rakennettava tavoitteellisesti ja osoitettava. Tämä on hyvä lähtökohta elinikäiselle oppimiselle ja yleensäkin asiantuntijatyölle.

Erikoistuminen on työntekoa terveydenhuollossa, sen kehittämistä tai tutkimista. Strategisen toimintaympäristön tuntemus tulee kehittää erikoistumisen aikana. Siten erikoislääkäri osaa välittää tietoa terveydenhuoltojärjestelmässä napakasti ja luotettavasti palvelujärjestelmässä sekä potilaan hoidon kannalta tarpeellisille toimijoille. Priorisointi, terveyshyöty, laatu, turvallisuus, vaikuttavuus ja jalkauttaminen ovat erikoislääkärille tuttuja asioita.

Erikoislääkärikoulutuksen aikana saa palautetta monesta suunnasta. Palautteen antaminen on osa ammattitaitoa ja sen virittäminen aina kunkin vastaanottajan tarpeeseen. Erikoislääkärikoulutus toivottavasti ohjaa jyvään vuorovaikutukseen. Potilaan näkökulmasta hyvä lääkäri on hyvä kommunikoijia. Loppujen lopuksi hyvä viestintä ei ole vain ystävällisyyttä potilaiden kanssa. Se on myös yksi tärkeimmistä lääkärin taidoista, koska se auttaa lääkäreitä ymmärtämään potilaiden huolenaiheita ja selittämään diagnoosin.

Lääkäri ei valmistu koskaan vaan oppiminen jatkuu läpi työuran. Hyvä lääkäri on utelias ihmisyydelle ja asioille. Jos potilaan oireet ovat ”hämmentäviä”, lääkäri hylkää ennakkoajatukset ja antaa uteliaisuutensa johdattaa kohti diagnoosia. Vaikka se veisi vähän enemmän aikaa ja resursseja. Hyvät lääkärit eivät pelkää kysyä asioita, kun eivät tiedä. Erikoistuminen on hyvä tapa oppia kokeneilta, kun on lupa kysyä. Samalla erikoistuvien systemaattinen kouluttautuminen työn ohessa tuo työpaikoille uudinta tietoa ja havaintoja työstä. Eri työpaikoissa näkee erilaisia työyhteisöjä ja niissä toimintaa. Opitaan työtoveruutta ja toimista asiantuntijana erilaisissa ympäristöissä. Erikoistuessa kriittinen ajattelu kypsyy edelleen. Työelämätaitojen arviointi sisältyy koulutukseen, periaatteessa ainakin.

Erikoislääkäri osaa CanMEDS-alueensa niin hyvin, että hän pystyy toimimaan oman erikoisalansa ulkopuolella kehittämisen, tutkimuksen tai johtamisen tehtävissä tai asiantuntijana terveyteen liittyvissä asioissa. Se on se lisä, jonka koulutus kaikille erikoisaloille antaa. Kun erikoislääkärikoulutus on uudistumassa, niin ehkä olisi aika miettiä kansallisesti yhdessä, että mitä laajasti erikoislääkärin osaaminen ja erikoislääkäriys juuri nyt ja tulevaisuudessa on.

Taustalla kirjallisuus, joka tätä kirjotusta innoitti:

Valmistuvan lääkärin osaamistavoitteet

Leila Niemi-Murola Luotettavasti osoitettu pätevyys (EPA) uudistaa erikoislääkärikoulutuksen käytäntöä. Duodecim 2017;133:77–83

Juha Pekka Turunen. Miksi oppiminen on tärkeää koko lääkärin uran ajan? Duodecim. 2018;134(23):2311-4

Tilaa toipumiseen- palautetaanko sanatoriot kartalle?

Kansallissäveltäjällämme oli kausittain hurvittelutaipumusta, joka kasasi arjen kuroman puolison hartioille ja hän ymmärrettävästi väsyi. Aika-ajoin sitten arkihuolien alle painunut puoliso pakkasi laukkunsa ja matkasi raikkaalle mäntykankaalle läheiseen kaupunkiin toipumaan. Kunnolliset unet, myötäelävät keskustelut ja hyvä ruoka palauttivat voimat ja toipuminen tapahtui. Joskus meni kuukausi ja joskus tarvittiin useampi. Myös pientilallisen tuberkuloosiin sairastanut emännälle saatettiin myöntää toipumiskuukausia samassa Hyvinkään sanatoriossa tai vielä modernimmassa arkkitehtuurin merkkiteoksessa Paimion parantolassa. Sairautta tai uupumista seurasi toipilaisuus ja toipuminen.

Lääketieteellisesti toipuminen on sairauden diagnostisten tunnusmerkkien häviämistä tai sairauden haitan merkittävää vähenemistä. Kaikista sairauksista ei toivuta kliinisesti, mutta henkilökohtaisesti voi toipua, vaikka sairaus jää. Elämä jatkuu sairaudesta huolimatta arvokkaana, mielekkäänä ja toimijuus palautuu. Hyvinkään sanatoriossa oli aikaa kerätä voimia ja koota elämän merkityksen ja oman toimijuuden palaset käsilaukkuun ja palata omaan elämään. Ehkä sen aikana hahmottui omia vahvuuksia, taitoja ja kykyjä elää kansallissäveltäjän rinnalla. Toipumisen mahdollisuus jo sinällään kannattelee, kun sairaudesta ei tarvitse siirtyä suoraan toimijaksi. Aina ei voi parantua, mutta toipumista voi silti tapahtua.

Toipumisajalle on olemassa ICD-10 diagnoosikoodinsa Z54, jossa yhdeksän eri alalajia toipumista. Z54.9 on määrittämättömän hoidon jälkeinen toipumisaika ja Z54.8 on muun hoidon jälkeinen toipumisaika. AvoHilmossa lääkärin tekemien Z-diagnoosien osuus on kaikista vastaanottokäyntien diagnooseista 1 %. Toipumisen diagnoosi ei tässä joukossa liene yleinen vaan terveystarkastukset (Z00-10). Olisiko diagnoosille tarvetta muustakin kuin kulttuurihistoriallisesta perinteestä?

Monien infektiosairauksien jälkeen, elimistö palautuu lähtötilanteeseensa viikkoja. Ihminen kuntoutuu sairauden jälkeen eli tulee kuntoon. Keuhkokuumeen jälkeen toipumiseen menee 3-6 viikkoa ja mitä vaikeampi sairaus, sitä pidempi on toipumiseen kuluva aika. Luut luutuvat 5-6 viikossa, mutta lihasten voiman palauttamiseen menee vielä siitä sitten viikkoja. Mutta tulemmeko me mieleltämme kuntoon? Miksi puhua toipumisesta? Onko niillä jotain eroa?

Tähän aiheeseen törmää mielenterveyden ja päihdesairauksien parissa, kun sairauden jälkeen voi kuntoutua, muttei välttämättä samalla toivu. Duodecimin artikkelissa tämä on hienosti eritelty: ”

Kuntoutuksessa mielenterveysongelmista kärsivät ihmiset nähdään passiivisina kuntoutuspalveluita vastaanottavina henkilöinä, jotka oppivat sopeutumaan vallitseviin olosuhteisiin, ja kuntoutuminen tarkoittaa paluuta sairautta edeltävään tilanteeseen. Toipumiseen liittyvässä ajattelussa korostuvat yksilön elämänkokemukset ja kokemukset, joiden avulla hän on pystynyt selviytymään psyykkisen sairauden mukanaan tuomista ongelmista.” Päihdehoidossa toipumisorientaatio tarkoittaa yhdessä pohtimista riippuvuuden, psyykkisen terveyden, sosiaalisen pärjäämisen, ihmissuhteiden ja työllisyyden näkökulmista. Toipuminen tapahtuu kerroksittain kuntoutumisen edetessä. Mennään siis samaan aikaan direktiivisesti palvelujen logiikalla ja otetaan samalla ihmisen oma näkökulma mukaan toipumiseen.

Olemme rajanneet toipumisen pois sosiaalisesti hyväksyttävistä keinoista palautua sairauksista, raskaista kokemuksista tai riippuvuuksista ja tulemme luoneeksi lisää medikalisaatiota. Jollain diagnoosilla terveydenhuolto joutuu toipumiseen ottamaan kantaa. Olemme luoneet uusia diagnoosikoodistoja epämääräisille oireille, joiden todenmukaisuudesta kiistelemme. Potilaat ahdistuvat, kuten mekin. Naputtelemme kuntoutussuunnitelmia, lausuntoja ja todistuksia toipumista varten. Jossain näiden todistusurakoiden välissä ajattelen Aino Sibeliusta, marsalkka Mannerheimia, Signe Reladeria ja Hugo Simbergiä sekä tuhansia keuhkotautiparantoloiden toipujia. Heille oli mahdollista hypätä hetkeksi pois oravanpyörästä ja vain toipua. Enkä tarkoita pitkitettyä keskiluokkaista joogaretriittiä vaan yhteisesti hyväksyttyä toimintaa, jolla on jonkinlaiset raamit.

Voisiko pitkittyvä uupumustila tai infektion jälkitilan voimattomuus estyä, jos riittävään toipumiseen olisi kunniallinen mahdollisuus? Näen päihdetyössä tarpeen toipumiselle erityisesti siinä vaiheessa, kun mennään työhön, arki rullaa, mutta mieli ei vielä olekaan mukana. Tarvittaisiin vielä toipumista. Sosiaalisesti hyväksytty aika toipumiselle voisi ehkä olla vaikuttavampaa kuin somaattisin vaivoin kirjoitetut sairaslomat tai unilääkkeet ylivirittyneisyyteen. Tällä hetkellä vaan Z-diagnoosilla ei pääse kuin AvoHilmon tilastoon, sillä sairauspäivärahaa ei näillä voi kirjoittaa. Toipumiselle ei tässä ajassa ole tilaa, aikaa eikä paikkaa. Olisikohan syytä olla?

Blogin innoittajat:

Nordling E. Mitä toipumisorientaatio tarkoittaa mielenterveystyössä? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim.2018;134(15):1476-83 https://www.duodecimlehti.fi/duo14435

Tornion naiset myivät lehmäarpoja keuhkotautiparantolan hyväksi https://yle.fi/uutiset/3-10696541

Sekä ikuisesti kiinnostava AvoHilmo, jossa voi seikkailla terveydenhuollon ihmeellisessä tilastoinnissa

Perehdyttämisen uusi aika koittaa – mietteitä Apotista?

Uudenmaan julkisessa terveydenhuollossa on otettu käyttöön uuttaa potilastietojärjestelmää. Se on tärkeä väline hoidon toteuttamisessa, organisoimisessa ja hoidosta viestimisessä potilaalle. Sen avulla tietoa kulkee ammattilaisten, organisaatioiden, tilastoijien, taloushallinnon ja monien muiden palveluun liittyvien systeemien välillä. Yhdestä hoitotapahtumasta syntyy monen tasoista tietoa, jota taas uudelleen luokitellaan, ryhmitellä, indeksoidaan ja analysoidaan. Syntyy tietoaltaita, tietokuutioita ja tietokantoja. Valvontaa tehdään automaattisilla algoritmeilla tietokantoihin, hoitopäätöksiä verrataan hoitosuosituksiin automaattisesti ja poikkeamia kerätään tekoälyn analytiikalla. Kaiken tämän heikoin lenkki on ammattilainen. Jos en osaa käyttää järjestelmää, mitään näistä edellisistä ei synny luotettavasti.

Olen työskennellyt tietoteknisten järjestelmien kehityksen ajan terveydenhuollossa, lähtien Finstar-ohjelmasta 1990-luvulta. Kun tietojärjestelmä on vaihtunut usein, olen joutunut perehtymään aina uuteen järjestelmään, joiden toimintalogiikka on tietokannan perusrakenteen takia usein erilainen. Osassa polut ovat jäykkiä ja rakenteisia, toisissa joustavampia, mutta sekavia. Suurin ongelma ei ole koskaan ollut tietojärjestelmässä vaan perehdytyksessä. Tai siis oikeammin sen puutteessa.

Kun aloitat uudessa työpaikassa, sinulle lähetetään sellainen sekava PDF-tuloste, johon on kuvattu tietojärjestelmän suunnittelijan näkökulmasta olennaista tietoa, jonka sekaan paikallinen kliinikko on sijoittanut pikakomentoja ja vinkkejä käyttöön. Tutustuin taas yhteen kuukausi sitten ja lihasmuistiin palautui lukuisia samanlaisia kokemuksia – heti alkoi niskaa jumittaa. Potilashuoneen seinällä on tulosteena sellainen monistettu, hieman kulahtanut pikakomentojen lista, josta selviää, mitä kaikkea tapahtuu F1, F2, F5 painikkeilla tässä ohjelmassa. Paikallinen perehdyttäjä, usein hoitaja tai IT-tukihenkilö, napsauttelee pikana läpi peruskuvioita: ”Tästä avaat tän ja sit tosta vaan hyväksyt, tässä ei sitten oteta tota OK, vaan ensi napsaat tosta hae ja sit, hyväksy ja sit tosta OK, muista sit tallentaa ja sit tosta klikkaat ton vaan auki…” Ritirimssu korvajuuressa kulkee tasaisena kuin kotikutoinen räp-biisi. Kun kysyt diagnooseista ja resepteistä, niin perhedyttäjä kertoo, ettei tiedä niistä mitään, mutta varmaan joku lääkäri voi näyttää niistä perusasiat. Mitään ei jää mieleen, voin kertoa monen kokemuksen perusteella ja en usko olevani ihan ainoa.

Sitten vaan työhön ja klikkailemaan. Muutaman ajan perästä kollegasi saapuu perehdyttämään lisää ja huomaat kehittäneesi aivan erilaisen tavan selviytyä järjestelmästä. Kahvihuoneen kokemusterapiassa sitten vaihdellaan omia ratkaisuja (”Laitan aina vaan sen saman, en jaksa avata sitä tietokantaa, sen hakuominaisuus niin huono” tai ”Avaan sen labrayhteyden heti, kun sen lataaminen kestää minuutteja, niin on ainakin auki jos tartten”).

Potilastietojärjestelmä ei ole vain kirjauspaikka vaan myös viestinnän väline. Se asettaa perehdytykselle vielä oman mausteensa. Kokenut ammattilainen ei tiedä, mitä hän jo tietää. Perehdytyksessä kerrotaan, kenelle mikin asia on saatettava tiedoksi eli mihin kohti rasteja on lisättävä tai kenen nimi löydettävä vastuuhoitajalistalta tai miten asia menee tiedoksi lähetteen lähettäjälle nyt, mutta viivästyy hetken Kanta- päivityksestä ja niin edelleen. Nämä muistettavat asiat usein kirjataan hoitopolkuun, joka toinen PDF-tiedosto perehtyjän sähköpostissa. Toisaalta hoitoprosesseja on suuressa organisaatiossa satoja ja niiden välillä ei ole mitenkään automaattisesti mitään logiikkaa. Voisi luulla, että tietojärjestelmän idea on se, että näitä tietoja ei tarvitse muistaa, mutta juuri ne ovat olennaista muistaa. Ja sitten vielä ne laskutus tiedot ja niiden klikkaamisen tärkeys. Niin se hoitotilanteen viestiminen on oma lukunsa: ”Ikäihmisten kohdalla muista vaan sitten klikata ton sos-puolen tosta, nini se välittyy RAI-ryhmän palveluohjaajalle ja toi neuvolan rasti kannattaa jättää tyhjäksi, se linkki ei toimi, mut laitat sitten tohon neuvolan lehdelle kirjauksen ja siihen potilaspostirastin, niin se välittyy neuvolan terveydenhoitajan potilaspostilaatikkoon…ja niin edelleen.”

Lääkärin työ ei ahdista enää lainkaan niin paljon kuin uudet tietojärjestelmät ja niiden päivitys. Siksi Apotin käyttöönottaminen on mainio paikka tarkastella tämä koko homma uusiksi. Nythän kaikki työntekijät pääsevät uuden työntekijän asemaan havainnoimaan, mihin arkityön tekemiseen liittyviin asioihin juuri sinä tarvitse perehdytystä. Puolen vuoden päästä nimittäin ammattilaiset ovat jo muodostaneet omat tavat käyttää systeemiä ja sinne alkaa syntyä laatupoikkeamaa. Jatkossa perehdytyksestä tulee yhä vaihtelevampaa. Nyt on hyvä aika havainnoida niitä tietokatkoksia, joita syntyy, kun joutuu ohjelmoimaan oman työnsä uudelleen ja vielä yhdessä 20 000 muun kanssa. Apotissa on myös ammattilaisia auttamassa ja kouluttamassa. Heidän ammattitaitonsa avulla saadaan tuotettua uudenlaista materiaalia tulevaisuutta varten: Mitä tarvitaan? Missä ne todelliset uuden ammattilaisen pulmat? Miten ne ratkotaan? Mikä toimii ja mikä ei? Millaisia katkoksia syntyy? Missä syntyy poikkeamia?

Olen ottanut myös monia muita tietojärjestelmiä työssä omaan arkeen. Muutamissa on ollut tarjolla lyhyitä videoita eri tilanteisiin, kysymyspankkeja ja vertaiskokemuksia. Nämä ovat hyviä tapoja auttaa uutta ammattilaista löytämään pikaratkaisuja arjen ongelmaan. Tietenkin olen itse tässä se yksi ongelma, koska haluaisin heti osata käyttää systeemiä, enkä jaksaisi katsoa videoita. Systeemin pitää ajatella puolestani. Kännykät ovat tästä hyvä esimerkki, sillä puhelimeni on oppinut käyttäytymisestäni ja ehdottaa minulle asioita ja toisaalta varoittelee huonoista valinnoistani. Se tuntee pianovihreeni ja osaa korjata niitä, välillä myös oikein. Olenkin miettinyt, milloin työvälineeni personoidaan minulle?

Joissain ohjelmissa on simultaatiotietokanta harjoitteluun, jotka tosin nykyisin todella kömpelöitä ja Aku Ankka ei tunnu sairastavan niissä mitään todellista. En tiedä, onko Apottia luotu sellaista, mutta toivon, että on. Se olisi lentosimulaattoria vastaava harjoitustila, jossa saisi suoraa palautetta omasta tavasta käyttää järjestelmää ja siinä voisi harjoitella ennen kuin astuu tosi toimiin. Jos se on riittävästi irti tietokannoista, se voisi toimia jopa verkossa kotikoneella. Meillä on leikkaussimulaattoreita ja onkin aika ihmeellistä ottaen huomioon potilastietojärjestelmän keskeisen aseman, niin sellaistapa ei taida olla. Tietojärjestelmäsimulaattori voisi hyvinkin olla osa laatu- ja turvallisuusprosessia osana perehdytystä tai kun haluaa harjoitella esimerkiksi päivityksen jälkeen jotain uutta ominaisuutta.

Perehdyttäminen uusiin työtehtäviin vie voimia perehtyjältä ja perehdyttäjältä. Usein ongelma ei ole tietojärjestelmä sinänsä vaan se, että se kytkeytyy moneen eri työprosessiin. Nyt Uudenmaan terveydenhuollossa on käynnissä laaja perehdytysoperaatio. Toivottavasti se hyödynnetään monipuolisesti. Nyt voisi olla hyvä aika koota yksiköissä ammattilaisten havaintoja niin systeemistä kuin työprosesseista. Niiden ja tutkimusten pohjalta voitaisiin kansallisesti pohtia hyvän tietojärjestelmäperehdytyksen laatukriteereitä.   Hyvät kokeneet ammattilaiset, hetken ajan te pääsette siihen kokemukseen, miltä tuntuu olla uudessa työpaikassa ja yrittää selvitä uuden tietojärjestelmän haasteista ja miettiä miten mikäkin tuttu hoidollinen asia nyt uudessa systeemissä kirjataan, viestitään ja korjataan. Koittaisiko nyt tietojärjestelmien perehdyttämisen uusi aika?

Apotti-potilastietojärjestelmän laajin käyttöön HUS-sairaaloissa 31.10.2020, kaaosta ei syntynyt. https://yle.fi/uutiset/3-11624903

600 naulaa ja omat asenteet puntarilla

Keväällä liikunnan harrastaminen muuttui. Kuntosali ja uimahalli salit vaihtuivat soutulaitteeseen kotona, television äärellä. Iltapäivien ohjelmatarjonta sisälsi monta uutta ohjelmaa, etenkin reality-sarjat olivat minulle uusi aluevaltaus. Suorastaan koukutuin ohjelmaan ”My 600-lb life”. Siinä kuusisataa (600) paunaa eli noin 270 kiloa painavat henkilöt ovat teksasilaisen vatsakirurgin laihdutusohjelmassa. Jäin katsomaan ohjelmaa ensin hämmästyksestä. Näiden ihmisten elämässä arjen tavalliset asiat muuttuivat mahdottomuuksiksi ja elämä typistyi sängyssä syömiseen. Kamppailun seuraaminen tuntui piinaavalta ja hävettävältä ja yhtä aikaa koukuttavalta. Aloin pohtia ohjelman kaavaa, joka tuntui toistuvan.

Ohjelman lääkäri on kaiken tietävä pelastaja. Toistuva lause on: ”Te olette tohtori minun viimeinen mahdollisuuteni!” ja sitä vahvistavat lääkärin vastaukset: ”Jos jatkat noin, olet pian kuollut.” Karskia puhetta riitti vastaanotoilla ja kommenttiraidoilla. Messiaanisuus toistui joka jaksossa eri muodoissaan. Lääkärin armopalat ovat toki suurempaa kaliiberia: vatsalaukun pienennys ja ihonpoistot. On aivan ymmärrettävää, että leikkausta ei kannata tehdä, jos syömisen säätelystä ei ole mitään merkkiä. Koska hoito on kallista, lienee todellisuus se, että ohjelmaan osallistuminen on taloudellisessa mielessä ainoa mahdollisuus saada kyseinen leikkaus. Laihtuminen esitetään hyväksynnän hakemisena ja epäonnistumisesta lääkäri sättii laihduttajaa armotta. Nöyryytys verhotaan mahdollisuudeksi ja tylyys hoidoksi.

Syöminen ja tunteet kulkevat käsikkäin. Monet osallistujat ohjataan psykologille ja taustalla paljastuu raskaita elämänkokemuksia, lähes poikkeuksetta. Turvattomuus ja rajattomuus ja vakavat hylkäämisen kokemukset tuntuvat yhdistävän tätä joukkoa. He ovat turvautuneet ruokaan lohtuna, joka nyt on tappava lääke. Kun tämä kuvio toistuu jaksosta toiseen, tuntuu erikoiselta, ettei psykologi ole mukana alusta saakka. Toivo herätetään, muttei anneta keinoja muutokseen. Syöminen liitetään tässä voimakkaasti häpeään ja samaan aikaan ruokaan tulisi luoda uusi ja terveempi suhde. Ruoasta nauttiminen on fysiologiaa ja neurologiaa. Tunnen surua osallistujien puolesta, kun heidät jätetään yksi kamppailemaan menneisyyden haamujen kanssa jääkaappinsa kanssa.  Ehkä siten saadaan parempaa draamaa?

Kuva ei ole kuitenkaan näin kaksijakoinen. Kun seuraa eri henkilöiden kamppailua, alkaa nähdä samankaltaisuuksia. Selviämisen keinot ja taidot ovat hukassa monella tapaa. Yksittäisten arjen asioiden hoitaminen on ollut jo lähtökohtaisesti vaikeaa ja sosiaalinen tuki heikko. Valintojen tekeminen ulkoistetaan muille ja syyt lihavuuteen löytyvät muualta kuin itsestä. Erilaiset selitykset aineenvaihdunnan hitaudesta ja liikkumisen mahdottomuudesta alkavat jo huvittaa, kun käristetyn kanakorin äärelle päästään vaikka millä keinoin, mutta pieniä puntteja ei jakseta nostella. Oma myötätuntoni alkaa hiipua. Mietin, että miltähän henkilöstä itsestään tuntuu kuunnella itseään ja selityksiään televisiossa? Suhtautuuko hän itseensä myötätunnolla vai häpeällä? Toisaalta ehkä ryhtyäkseen ohjelmaan laihduttajaksi, on kivuttava jo häpeän tuolle puolen.

Amerikkalainen elinympäristö ei helpota laihduttamista. Monet ovat turvautuneet pikaruokaan ja sitä saa kotiin 24 tuntia vuorokaudessa. Se on halvempaa ja vaivattomampaa kuin terveellinen ruoka. Kouluruokailuun ei selvästi ole kuulunut kasviksia, kun niihin ei olla totuttu. Laihduttajat valittavat jatkuvasti, miten vähän voivat syödä, vaikka salaattia ja höyrytettyjä kasviksia voisi syödä lähes rajatta. Puurot tai kokojyväleipä ei kuulu kenenkään ruokavalioon. Ruuan valmistaminen näyttää olevan uusi asia monelle. Mietin monta kertaa, että kivat kokkauskurssit voisivat toimia paremmin kuin vastaanotolla punnitseminen. Laihtuja saisi osaamista, ideoita ja tapaisi uusia ihmisiä. Noin käyttäytymisen muutoksen teorioiden valossa osallisuus, voimaantuminen, yhteisöllisuus ja pienet kokeilut sekä palaute voisivat toimia vielä tehokkaammin. Eikö heillä voisi olla mobiilivalmennusta 24/7?

Toisaalta, kevään edetessä ja kotisoutamisen lomassa, alan pikkuhiljaa ymmärtää tylyä lääkäriäkin. Jatkuvat selitykset ja tekosyyt ottavat varmasti päähän, kun lääkäri parhaansa yrittää jakaa ohjeita, tosin aina ovensuussa. Kun energian saanti on lähtenyt 10 000 kilokalorista päivässä ja tavoite on 2000 kilokaloria, niin ihan varmasti ohjeita noudattamalla pakosti laihtuu. Ongelma tässä on vain se noudattaminen. Poisoppiminen on kova homma ja vaatisi paljon tukea. Laihduttaja saa muutaman paperin dieettiohjeita käteensä ja siitä sitten laihtumaan. Onko ohjelman formaatissa pyritty vain suurimpaan mahdolliseen tuottoon, kun tieteen uusimmat keinot jätetään käyttämättä? Onko tavoite saada osa epäonnitumaan, jotta katsojana pääsen paheksumaan yhdessä lääkärin kanssa, että eipäs se nyt laihdu. Olo on kaksijakoinen: ymmärtävä ja paheksuva.

Kiinnostun aiheesta ja surffaan kyseisen sairaalan sivuille. Ne asiat, joista olen tässä kirjoittanut, on itseasiassa tarjolla sairaalan palveluissa, vaikka niistä ei ohjelmassa kerrota. Joudun uuden ihmetyksenvaltaan. Miksi laihtumisklinikan palveluja ei esitetä realistisesti pitkänä tuettuna matkana vaan yksilön piinaavana suorituksena. Eikö olisi helpottavampaa tietää, että laihtumiseen on saatavana tukea ja että kaikki sitä tarvitsevat. Nyt matka on yksinäinen, piinaava ja lähes mahdoton, jossa messiaan satunnaiset kohtaamiset antavat pientä valoa kohti leikkaussalin lamppua. Ehkä silloin lääkärin sädekehästä pitäisi jakaa osa kirkkaudesta ravitsemusterapeuttien, psykologien, hoitajien, ryhmävalmentajien, fysioterapeuttien, liikuntaohjaajien ja muiden ammattilaisten kesken.

Tosi-TV edellyttää selvästi kykyä asettua kisaajan asemaan eikä liikoja pohdintoja kannata harrastaa. Kauhistuminen on perustaito katsojalle.  Muutoin ohjelman viihdyttävyys katoaa, kun omat asenteet tässä tapauksessa lihavuutta, syömistä ja laihtumista kohtaan alkavat vaivata mieltä. Lääkärin asema ohjelmassa on erikoinen, samoin hänen käytöksensä. Suhde muistuttaa pienen lapsen ja vanhemman asetelmaa, jossa lapsi on näpistänyt kolikon vanhemman taskusta jääden kiinni. Kolikon saa omaksi, jos suostuu temppuihin. Katsoja voi valita puolensa, joista kumpikin yhtä häiritsevä. Tunsin myötätuntoa ohjelmaan osallistuneita kohtaan heidän kamppailussaan. Yhtä kaikki, koronakevään hämmentävin kokemus on ollut seurata näitä ns. tosielämän kamppailuja. Tarjosihan se hyvän syyn liikkua, minulle.

Ohjelma on Hengenvaarallisesti lihava ja sitä esitetään kanavalla Dplay

Tarvitaanko lisää näyttöä ja mistä?

Terveydenhuollon toiminnassa on periaate, että hoito ei saa olla haitallisempi kuin oire, tila tai tauti. Hoitotutkimuksessa hoito on lääkevalmiste, toimenpide tai rajattu ja määritelty ammattilaisen johdolla tehtävä toiminta (esim. terapia) ja sitä verrataan vastaavaa hoitoa saamattomien joukkoon eli plaseboon tai sitten hoitoa saavat toimivat omana verrokkinaan. Nämä asetelmat tuottavat tärkeää tietoa hoitojen vaikutuksesta (tehosta tai tehottomuudesta) ja haitoista ja kustannuksista. Tästä syntyy näyttöä, jota edellytetään, jotta uusi hoito otetaan käyttöön jollain tavalla terveydenhuollossa. Tyypillisesti tutkimuksesta suljetaan pois ne henkilöt, joilla on tehon kannalta epäedullisia tekijöitä (sairaus, ikä, hoidon toteutuksen ongelmat jne.). Tutkimusnäyttöä arvioidaan riittävän samanlaisten tutkimusten tuloksia yhteen vetämällä. Kaikissa terveydenhuollon ammattilaisten puheenparsissa vilahtelee sana näyttö, näyttöön perustuva. Se on hyvä asia. Mutta mikä on se asia, josta se näyttö tarvitaan?

Olen terveyskäyttäytymisen asiantuntija ja tekemisissä sellaisten asioiden kanssa, joissa ei ole yhtä pilleriä, leikkausta tai hoitoprosessia, joka korjaisi ihmisen arkikäyttäytymistä. Elintapojen muutos on uuden oppimista ja soveltamista omaan arkeen sekä aiemmista käyttäytymisen malleista poisoppimista. Tämän tyyppinen lähtökohta ei ole korjaavaa eikä ohjaavaa vaan ennakoivaa ja valmentavaa. Terveysvalmennustutkimuksen tulos ei ole yksinomaan laihtuminen, tupakoinnin lopettaminen tai univajeen korjautuminen, vaikka näitä usein vain mitataan. Tehon synnyttävä yksilön muutos tapahtuu mm. osaamisessa, pystyvyydessä, osallisuudessa ja tekemisessä. Tehokas terveyskäyttäytymisen menetelmä johtaa elintapamuutoksiin, joista seuraa elimistölle hyvää ja sen myötä ajan seurauksena sairauden riski laskee tai sairauden eteneminen hidastuu. Tämä edellyttää tietoa, taitoja, kokeiluja, palautetta ja hyötyjen henkilökohtaisuutta sekä näiden näkyväksi tekemistä.

Terveyskäyttäytymisen hoitotutkimuksia pidetään usein tehottomina, ihmisten käyttäytyminen ei tunnu muuttuvan eikä loppumuuttujissa tapahdu dramaattisia muutoksia. Painot tippuvat vain muutamia kiloja, vyötäröt kaventuvat senttejä ja eikä liikunnan MET-yksikköjäkään kerry huimia määriä. Terveyskäyttäytymisen tutkijana katselen näyttöä kahteen suuntaan. Toisin päin tiedämme, että samat asiat riskitekijöinä ovat erittäin tilastollisen merkitseviä ja 60 % sairauksista johtuu elintavoista. Olen usein tätä pohtinut, kun monet terveysvalmennustutkimukset tuntuvat saavan saman käsittelyn: ei näyttöä. Hoitotutkimuksia tulkitaan useimmiten uuden hoidon näkökulmasta, mutta ne kertoisivat paljon myös nykyisen hoitomme laadusta.

Kun katsoo terveyskäyttäytymisen tutkimuksia toisin päin, ihmettelee, miten voimme perustella nykyiset hoitomallimme, sillä vähäinenkin yksilöön panostaminen tuottaa jo hyötyä. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa puhumme toki liikunnan merkityksestä, mutta tuotamme puukkoa ja pilleriä. Tupakasta vierotuksessa jo 2000-luvun alussa valmentavat ohjelmat ryhmässä ja yksilöillä osoittautuivat kaksi kertaa tehokkaammiksi kuin nykyinen toimintamalli. 2010-luvulla mobiilivierotus, verkkovalmennukset ja proaktiiviset ohjelmat toivat yhtä hyviä tuloksia.  Mitään näistä ei ole laajamittaisesti otettu tuotantoon. Kun tilastollinen näyttö ei ole huimaa, niin näitä ei ole jalkautettu koko palvelujärjestelmään. Minulle tämä näyttäytyy kuitenkin toisin päin. Se osoittaa, että nykyinen tapamme kohdata elintapoja ja arkea ei ole tehokas vaan juuri sen tehottomuus on osoitettu.  Nyt siirtyessämme digitaaliseen maailmaan, tulemme tekemään tämän saman uudelleen. Kyse onkin siitä, että tutkimuskysymyksemme on vinossa.

Terveen arjen riskeistä tiedämme paljon: koulutus, hyvät sosiaaliset suhteet, turvallisuus ja toimeentuloa. Terveyskäyttäytymisen tukemisen vaikuttavista tekijöistä tiedetään yhä enemmän. Niitä ovat osallisuuden tukeminen, autonomian kunnioittaminen, pystyvyyden lisääminen, pienet kokeilut ja oman muutoksen tekeminen näkyväksi. Loppumuuttujana tutkimuksessa ei tulisi olla vain verensokerin muutokset, painonlasku, tupakoinnin loppuminen tai alkoholin käytön muutos. Ne eivät takaa pysyviä tuloksia, sillä tutkimus näyttää myös, että kuurit ja kurimukset tuottavat toki lyhyellä aikavälillä hyviä tuloksia, mutta koska ne ovat ulkoa-ohjautuvia, niiden tulokset eivät pysy. Näyttö hyvästä terveysvalmennuksesta voisi vastata kysymykseen: kuinka paljon interventioon käytettiin aikaan, miten usein sitä käytettiin, sopiko se erilaisille käyttäjille, tekikö ihminen kokeiluja, lisääntyikö pystyvyys, miten vertaistuki oli saatavilla, miten osaaminen arjessa muuttui.

Kiinnostavasti digitaaliset terveysvalmennukset ovat nyt näytönpaikassa. Niitä ei tule ottaa käyttöön ilman tutkimusta tai pohdintaa. Olen silti hieman huolissani, jos näyttö perustuu lääketieteen paradigmaan, josta ihmisten moninaisuus on raivattu tutkimusmenetelmin ja analyysein jo lähtökohtaisesti pois. Digitaalisuus ei tuota mitään lisää vanhalla mallilla tuotettuun terveysvalistukseen, mutta se mahdollistaa monia sellaisia asioita, jotka ovat todella vaikuttavia. Voimme luoda yhteisöjä tukemaan toisiaan, välittää tietoa henkilökohtaisemmin, lisätä kokeiluja ja tehdä niistä näkyviä sekä antaa palautetta datalla, vaikka joka hetki. Tämä on se, joka eitä koukuttaa sosiaalisessa mediassa. Silloin tutkimuskysymykset ja lopputulemat pitää muotoilla uudestaan esim. käyttäytymisen, opetuksen ja palvelumuotoilun kanssa. Näin syntyisi näyttöä paitsi uuden tavan tehosta ja vaikutuksesta, niin haastavaa tietoa nykymallistamme. Tämä olisi toteutettavissa, kiinnostavaa ja merkityksellistä, eettistä sekä uutta (ns. FINER-kriteeerit täyttyvät)

Tarvitaanko siis lisää näyttöä? Ilman muuta tarvitaan. Tiedämme mitkä tekijät ovat onnistuneen käyttäytymisen muutoksen taustalla ja nyt tarvitsemme tutkimusta ns. tosielämästä, miten tämä uusi viedään käytäntöön. Tarvitaan mittareita arvioimaan näiden valmennusten tehoa välittäviä tekijöitä ja niiden käytettävyyttä. Meillä on väestöryhmiä, joille ei ole edes tarjolla mahdollisuuksia ottaa käyttöön uusia teknologioita ja kuvan- ja puheentunnistuksen sovelluksia kaivataan kovasti. Tarvitaan dataa, jolla tätä tutkimusta tehdään, jotta yhä parempia menetelmiä voidaan kehittää ja heikkoja hylätä. Tarvitaan mittareita ja laatukriteereitä niin sisältöön, käyttötapaan ja syntyvän datan käyttöön. Näitä ei ole olemassa vielä kokonaisuutena, mutta markkina on silti käynnissä. Näytön huutaminen on yksi tapa hidastaa nykyisen muutosta. Minulle tutkimusnäyttö kertoo, että nykyinen toimintatapamme on tullut tiensä päähän. Meillä ei ole siihen kovin kauan varaa.

Jälkihuomautus varmuudeksi: Olen ollut toimittamassa hoitosuosituksia ja paneutunut näyttöön perustuvaan lääketieteeseen ja on sen vakaa kannattaja. Olen pohtinut tehon ja vaikutuksen mittaamista juuri digitaalisessa terveysvalmennuksessa ja siitä löytyy kirjoitus mm. Lääkärilehdestä

Kohta voi kirpaista, jos ei pidetä työntekijöistä huolta?

Ihminen on kehittynyt olennoksi, joka tarvitsee unta ja lepoa ollakseen IMG_6093toimintakykyinen. Kriittisissä tilanteissa jaksaminen venyy ja toimintakykyä saa puristettua hieman lisää, mutta se kuluttaa voimavaroja, niin fyysisiä, psyykkisiä kuin henkisiä. Adrenaliinin sisäisellä voimalla (ja kofeiinin) voi ylittää oman jaksamisen rajoja. Tätä tapahtuu ajoittain työelämässä ja arjessa, koska elämä ei ole ennakoitavaa. Jatkuvana tilana se kuluttaa toimintakykyämme, alamme suoriutua tavallisistakin tehtävistämme omaa tasoamme heikommin ja palautuminen hidastuu. Työ muuttuu harmaaksi putkeksi yksinäisiä suorituksia. Tätä prosessia kuvaa nuoren lääkärin työelämän ensimmäisiä vuosia kuvaava suosittu kirja ”Kohta voi kirpaista – nuoren lääkärin salaiset päiväkirjat”. Kirja antaa karun (ja valikoidun) kuvan yhden vastavalmistuneen lääkärin kokemuksista Iso-Britanniassa. Samalla se tulee kuvanneeksi järjestelmätason ongelmia ja miten voimaton yksittäinen työntekijä on niiden edessä. Pohdin kirjaa suomalaisena erikoislääkärinä, jonka sairaalakokemuksista on kulunut jo tovi.

Adamin matka opinhaluisesta ja innostuneesta kyyniseksi on surullinen ja hämmentävä. Se on systeeminen mylly, jossa hän pyörii. Kahvitunteja ei tunneta ja työpaikkalounas on poikkeus. Tuntuu kuin hän koskaan tapaisi kollegoita tai muita ammattilaisia. Kirjassa ei käydä koskaan toimipaikkakoulutuksessa, täydennyskoulutuksessa eikä osallistuta työn kehittämiseen. Viikoittaiset palaverit ja konsultaatiot loistivat poissaolollaan. Niihin osallistuvat kaikki terveydenhuollossa. Ammattilaisten on tärkeää osallistua säännölliseen toimipaikkakoulutukseen, jossa jaetaan tietoa hoitoprosesseista, kokemuksista ja jaetaan kokemuksia. Täydennyskoulutus on osa laatu- ja turvallisuussysteemiä ja pitää yllä työkykyä. Olen juuri ollut mukana kuvaamassa yhden sairaanhoitopiirin täydennyskoulutussysteemiä ja se on varsin kattava ja monipuolinen, vaikka toki kehittämistä aina löytyy.

Terveydenhuollon kulttuuri korosti pitkään yksilöiden suorituksia ja jaksamista. Lääkärit ovat tottuneet tekemään pitkiä vuoroja. Muistan, miten ammattikuntani vastusti EU:n työaikadirektiivin laajentamista koskemaan lääkäreitä. Nyt ei voisi tehdä enää töitä ns. sämpylänä eli aloittaa perjantaina, käydä nukkumassa lauantaina ja jatkaa maanantaiaamuun. Kun ajoin sämpylän jälkeen valvontapuhallutukseen, niin poliisi ihmetteli olemustani, mutta kerroin tulevani päivystämästä ja sain jatkaa kotiin (20 tunnin valvominen vastaa 0,8 promille humalatilaa). Iso-Britannian terveydenhuollon toiminta näyttää perustuvan edelleen ammattilaisten loputtomaan venymiseen. Iso-Britanniassa Lääkäriliiton sivuilla säännöllinen keskimääräinen viikkotyöaika on 48 tuntia viikossa ja Suomessa 38 tuntia ja 15 minuuttia. Britannian nuoret lääkärit lakkoilivat vuonna 2016, kun hallitus aikoi leikata heidän palkkojaan. Lääkäreitä syytettiin epäeettisestä toiminnasta, mutta kirjaa lukiessa pohtii kyllä enemmän systeemin logiikkaa, arvoja ja etiikkaa. Terveydenhuollon tärkein pääoma ovat osaavat ja työkykyiset ammattilaiset.

Lääkärien hierarkian pyramidi perustuu alempana olevien kohtuuttomaan työtaakkaan.  Iso-Britannian systeemissä, kun jaksaa painaa päivystykset, kiertää eri toimipaikat ja kouluttautua vapaa-ajalla, voi päästä virka-aikaan ja vakituiseen työsuhteeseen. Onko ajatus, että nuorena pitäisi kestää enemmän?  Järjestelmätasolla ongelman korjaaminen vaatisi kaikkien lääkärien työnkuvien muuttamista. Suomessa tilanne on saman tyyppinen. Suomessakin usein kokemattomimmat lääkärit hoitavat päivystyksiä ja tekevät vaativaa yleislääkärin työtä. Adam Kayn unelmoi kirjassa pääsystä aina seuraavalle portaalle, joka toisi työtaakkaan helpotusta. Hän innostuu uudesta, mutta kun työtä on liikaa, niin sitä ei vain jaksa. Tyypillisenä sitoutuneena ammattilaisena, hän kokee huonouden tunnetta. Kirjassa hän ei juurikaan jaa kokemuksiaan kollegoiden kanssa, jota pidän outona. Itse muistan uran alkuvaiheessa kahvihetket palauttavina jakamisen hetkinä, joissa oppi, että kaikille sattuu mokia, potilaat yllättävät aina eikä kukaan koe osaavansa kaikkea. Eräs kollega totesi viisaasti: ”Nuoret seisovat kokeneiden hartioilla.” Epämuodolliset keskustelut työssä ovat oppimisen paikkoja. Ehkä uupuneena Adam ei vain jaksanut jakaa kokemuksiaan?

Lääkärin työhön kuuluu epävarmuus, yllätykset ja kärsimys. Ne eivät koskaan poistu työstä vaan muuttavat muotoaan. Kirurgikollegani kertoi, miten hänen leikkauskuolleisuutensa on klinikan korkein, sillä hän on taitava työssään ja saa kaikki vaikeimmat tapaukset hoitaakseen. Kirjan nuori lääkäri olettaa, että pääsisi varmuuden tilaan eikä potilaiden kohtalot koskettaisi yhtä viiltävästi. Ihmisyys ei poistu lääkäristä ja hyvä niin. Tunteet ja kokemukset jäävät lääkäriin ja niitä pitäisi voida purkaa. Kirjassa kokenut synnytyslääkäri kertoo, miten hänen monen vuosikymmenen uransa aikana vammautuneet tai kuolleet lapset täyttäisivät jo linja-auton. ”Läheltä piti”- tilanteet ja potilasvahingot ovat myös lääkärille raskaita ja jos niissä ei saa tukea, ne voivat jäädä tunnekuormaksi. Kirjan Adam ei saanut tukea näissä väistämättömissä tilanteissa. Hän mainitse lainkaan erikoistumisohjausta, jossa näitä pitäisi käsitellä. Suomessa vaikeiden tilanteiden purku (debriefing) on terveydenhuollossa arkea, mutta työkykyä ylläpitävää työnohjausta edelleen vain vähän tarjolla.

Nuoren lääkärin ensimmäiset työvuodet ovat monella tapaa ratkaisevia. Silloin valitaan erikoisala ja suunta kymmenille työvuosille. Kokemukset vaikeista potilaista ensimmäisinä vuosina muistaa vieläkin. Lääkärin käyttämä ns. peruslääkevalikoima vakiintuu. Niinä vuosina opitaan työnyhteisössä toimimisen pelisäännöt ja luodaan oma työtapa. Kirjassa on hauska esimerkki, miten Adam kokeilee ystävällisyyttä suoran toiminnan sijaan uudessa työpaikassa, heikolla menestyksellä. Kokemukset työssä ohjaavat valintoja tietoisesti ja tiedostamatta. Siksi on tärkeää, että kaikkien nuorten ammattilaisten ensimmäiset vuodet työssä sallisivat oppisen, ajattelemisen, kasvun ja kehittymisen. Työn tulee olla haastavaa ja sitä voi ajoittain olla liikaakin. Kunhan sen taakan saa purkaa välillä. Meidän kokeneiden ammattilaisten vastuulla on kehittää systeemiä niin, että ammatillinen kasvu ja kehitys on mahdollista. Yksi asia tuli kyllä kirjassa selväksi: yliväsynyt lääkäri on vaaraksi itselleen ja muille. Pidetään huolta ammattilaisista ja toistamme.

Kirja pohdinnan taustalla: Adam Kay: Kohta voi vähän kirpaista: nuoren lääkärin salaiset päiväkirjat. Art House, 2019. Alkuteos: This Is Going To Hurt : Secret Diaries of a Junior Doctor (Picador, 2017).
Jos pääset BMJ:n artikkeleihin, kirjan arvio tässä: https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5227.full 

Lisäksi taustakirjallisuutta:

Christina Schmidt, Fabienne Collette, Christian Cajochen & Philippe Peigneux (2007) A time to think: Circadian rhythms in human cognition, Cognitive Neuropsychology, 24:7, 755-789, DOI: 10.1080/02643290701754158 To link to this article: https://doi.org/10.1080/02643290701754158

BMA: Doctors and the European Working Time Directive.   https://www.bma.org.uk/pay-and-contracts/working-hours/european-working-time-directive-ewtd/doctors-and-the-european-working-time-directive

Keski-Suomen keskussairaalan koulutustoiminnan kuvaus. https://www.ksshp.fi/download/noname/%7B68AEDC00-AB83-4C0A-B7D2-381104C3B031%7D/74102 

 

Laskutustiedot ennen kaikkea – mikä amerikkalaista terveydenhuoltoa vaivaa?

Yhdysvallat on vaurain kansakunta ja se käyttää kansantuotteestaan suuremman osuuden (17,7%) terveydenhuoltoon kuin mikään muu maa. Vertailuna Suomen kansantuotteesta 9,2 % käytetään terveydenhuoltoon. Melkein kolmasosa tästä menee hallintokustannuksiin. Jokaista kymmentä lääkäriä kohden on seitsemän laskutuksen IMG_5827 (2)kanssa työskentelevää työntekijää.

Johns Hopskinsin lääkärin Marty Makaryn tuore kirja ”The price we pay” avaa syitä kalliin ja tehottoman terveydenhuollon taustalla. Terveydenhuollon yksi tehtävistä tuntuu olevan tuottaa rahaa vakuutusyhtiöille, sairaalayhtiöille ja niiden sijoittajille. Hallinto tosiaan voi niellä jopa 30 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Potilaan, sairaalan laskutuksen ja vakuutusyhtiön välissä pyörii erityisiä jargonammattilaisia. Suomalainen lukija ei voi ymmärtää ammattinimikkeestä, mitä tekevät  Pharmacy benefit manager (PBM), Heatlh insurance broker  HIB) tai Group purchasing organiser (GPO), mutta ei hätää, sillä myöskään amerikkalaisella keskiverto lääkärillä ei ollut käsitystä mitä nämä miljardeja pyörittävät välikädet tekevät.

Esimerkiksi PBM ”kilpailuttaa” lääkkeet ja apteekit työnantajan tai Medicaidin puolesta ja saa oman osuutensa hintojen erosta. Käytännössä apteekit neuvottelevat siis sopimuksia kilpailuttajan kanssa ja saavat korvauksen työnantajalta neuvotellun sopimuksen mukaan kustakin lääkkeestä. Saadakseen sopimuksia, apteekit nollahinnoittelevat osan lääkkeistä tai antavat niistä alennuksia, jotka eivät siirry työnantajan tai Medicaidin sopimuksiin vaan väliin jää levitettä (engl. spread). Mittasuhteet ovat valtavat, sillä levitettä jää yksittäisiin lääkevalmisteisiin 30 dollarista 500 dollariin (huippuna o,1% fluorokinolonivoide,  hinta 3174 $, josta levitettä 2177 $). Mittaluokka on valtava, sillä kun Ohion osavaltio lopetti levitemaksujen maksamisen, osavaltion lääkeohjelmasta säästyi 10 % (224 miljoonaa $). Makaryn kirja kehottaa kansalaisia hankkimaan lääkkeensä itsenäisiltä apteekeilta ilman vakuutuskorvauksia. Hinta erot yli kymmenkertaiset, mutta ehkä kaikilla ei ole tähän mahdollisuuksia. Kotimainen KELA tuntuu toimivalta ratkaisulta, vaikkei se ongelmaton olekaan.

Yhdysvaltojen terveydenhuollossa on tärkeää olla vakuutettu (in-of-network). Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt neuvottelevat hinnat hoidolle, mutta vakuuttamattomien (out-of-network)  ja Medicare ulkopuolelle jäävien hoidon ne voivat hinnoitella vapaasti. Niinpä hoitojen hinnoissa on valtavasti ilmaa. Sama vierailu virtsatieinfektion takia ensiavussa voi maksaa 400 tai 2000 dollaria. Jos potilas ei kykene maksamaan laskuaan, sairaala haastaa potilaan oikeuteen, jossa se yleensä aina voittaa. Makary kertoo pienestä 25 000 asukkaan Carlsbadista, jonka sairaala tekee vuosittain paikalliseen oikeuslaitokseen 24 000 haastetta maksamattomien laskujen takia. Melkoisen stressaavaa olla sairas, haastettu ylisuurista hoitokuluista ja vastata vielä oikeuskuluista. Laki sallii tämän. Vuonna 2019 yhdellä neljästä amerikkalaisesta oli vaikeuksia selvitä terveydenhuollon laskuistaan ja 553 000 perhettä menee vuosittain vararikkoon terveydenhuoltomenojen takia.

Vapaa kaupallisuus teettää tepposia. Makaryn tutkimusryhmä selvitti Georgian osavaltiossa reisivaltimon avausleikkausten esiintyvyyttä kunnittain, sillä niiden määrä oli huomiota herättävän suuri. Selvisi, että mitä alhaisempi oli kunnan tulotaso, sitä yleisempiä olivat leikkaukset. Riskitekijät voisivat selittää erot vaan oli myös toinenkin tekijä: saalistava seulonta (predatory screening). Medicare korvaa toimenpiteen, kun reisivaltimon paine on mitattu (ABI-mittaus) ja/tai säärestä tehty ultraäänitutkimus, mutta vakuutusyhtiöt edellyttävät kliinisiä kriteereitä. Niinpä Georgian pienissä kirkoissa oli lisäpalveluna kirkonmenojen lomassa paikallisen sairaalan ABI-mittaus ja/tai ultraäänitutkimus ja lääkärin konsultaatio. Kirkon tarkoitus hyvä. Pastorit pyrkivät palvelemaan seurakuntaansa parhaalla mahdollisella tavalla ja näin saatiin sairaalan diagnostiikkaa köyhille seuduille. He vain eivät tienneet, että kyseessä ei ole seulonta vaan tavoite oli saalistaa leikkauksia, joista suurin osa turhia. Pieniin sairaaloihin saatiin kassavirtaa.

Makaryn kirja on rujo kuvaus amerikkalaisen terveydenhuollon pimeältä puolelta. Lääketieteen uudet hoidot ja karmivimmat eettiset ongelmat tulevat samasta systeemistä. Vastalääkkeeksi hän ehdottaa terveydenhuollon uudelleen suunnittelemista siten, että keskiössä on ihminen, potilas. Terveydenhuollon tehtävä on huolehtia ihmisestä kokonaisvaltaisesti huomioiden tämän vahvuudet, valmiudet ja sosiaalisen ympäristön. Hänen antamansa malli (Iora Health) muistuttaa kovasti 1980-luvun suomalaisen terveyskeskuksen perusajatusta, jossa ammattilaiset yhdessä ihmisen kanssa toimivat hänen hyvinvointinsa parhaaksi sekä koko väestön parhaaksi. Väestönäkökulma on olennaisen tärkeä. Ihmisen kyvykkyyteen luottaminen, monien ammattilaisten hyödyntäminen, valmentava toimintamalli, elintapojen muutoksen aktiivinen tuki (esim. terveyskeskuksen kokkikurssit) sekä etsivä toimintamalli (proactive) ovat tuottaneet jo 18 kuukaudessa 12 % säästöt, kun sairaalahoidon tarve väestössä vähentynyt viidenneksen. Samalla ihmisten ja ammattilaisten tyytyväisyys on noussut raketin lailla. Terveydenhuollolla on valoisa tulevaisuus, jos uskalletaan vaan toteuttaa.

Lähteitä:

Marty Makary: The price we pay. What broke American healthcare –  and how to fix it. 2019 

Sairaalakustannusten vertailu seitsemän maan kesken vuodelta 2014

Terveydenhuollon maksuvaikeuksissa olevat, Kaiser Foundationin selvitys

Iora Health

https://www.iorahealth.com/

Eikös sulla ole MOTIA?

Yleensä en kirjoita itsestäni. Nyt aihe on sellainen, että on syytä käyttää itseään esimerkkinä, niin ei mene viisasteluksi. Olen keski-ikäinen pyöreähkö ihminen, jonka epäilemättä pitäisi liikkua enemmän, syödä vähemmän ja nukkua paremmin. Olen 3C0A749D-17F3-44C1-BAE3-C3B56B1EC794saanut terveysalan pitkän ja perusteellisen koulutuksen, joten ymmärrän olomuotoni aiheuttamat terveydelliset riskit sekä fysiologisesti, että epidemiologisesti. Säännöllisesti saan herätyksen ja lisää liikuntaa ja kasviksia päivän valintoihin. En tupakoi ja alkoholia käytän harvoin, mutta eihän sillä voi kiloja kompensoida. Eikö tietoni muutu motivaatioksi ja teoksi? Joskus muuttuu ja joskus taas sitten ei.

Muutoksen liikkeelle saamisessa auttaa, kun saa muilta tukea. Minusta on aina kiva liikkua ja oppia asioita yhdessä. Muutoksessa tarvitsen havaintoja siitä mitä teen, jotta voin miettiä, miten toimisin uudella tavalla. Muiden palaute voi auttaa havaintojen tekemisessä, jos se annostellaan myönteisessä hengessä.  Erityisesti saman asian kanssa painivien kanssa jakaessa kokemuksia kokee yhteenkuuluvuutta, joka vahvistaa omaa pystyvyyden tunnetta. Joukkueessa, ryhmäliikunnassa tai tutkimustiimissä tulee rehkittyä enemmän kuin yksin puurtaen.

Kokeileminen on ollut hyödyllistä. Kun voin valita muutoskohteen, alan etsiä keinoja sen kokeilemiseen. Olin juuri kahdeksan viikon mindfullness-kurssilla. Se oli piinaavaa ja ihanaa yhtä aikaa. Kokeilimme erilaisia tapoja siirtää hyväksyvää läsnäoloa arkeemme: valmiita äänitteitä, puhelinsovelluksia, havainnoivaa kävelyä, eri aikoihin sijoittuvia harjoitteita ja kirjoittamista kokemuksista. Pienissä kokeiluissa oli lupa onnistua ja epäonnistua. Uuden oppimisessa ei pidä olla ryppyotsainen. Uusi vakiintuu tavaksi etsimällä sille paikka arjessa. Minulle oli tärkeää, että sain itse päättää mitä harjoitin, milloin ja miksi. Olen oppinut, että jos toimii ulkoisten ohjeiden mukaan eikä koe tekevänsä omannäköisiään arjen tekoja, ei niistä pysyviä synny. Laihdutuskuurien ja punnerrushaasteiden pulma on tässä, ne harvoin sattuvat tukemaan ihmisen autonomiaa. Mindfullness-kurssilla pakottaminen olisi ollut ideologian vastaista. Silti muuten välillä pakotin itseni meditoimaan.

Muutos haastaa käsitystä ”minästä” ja oma pystyvyyden tunne voi notkahdella. Olin järjestänyt oman arkeni niin tiukaksi, että aikaa hyväksyvään läsnäoloon oli vaikea löytää. Aika absurdia. Kirjaamalla omia tottumuksiani, aloin hahmottaa ajan käyttöä ja tehdä valintoja. Kun pääsin saman aiheen parissa pakertavien joukkoon, niin sain jakaa kokemuksia. Se synnytti myötätuntoa itseään kohtaan, sillä muutosta tapahtui, mutta hitaasti. Pystyvän ”minän” rinnalle saa tulla se kompuroivakin ”minä”, kunhan siihen suhtautuu lempeästi.

Jos tavoite asetetaan sopivan käytännölliseksi ja kokeilut sallitaan, niin onnistumiset vahvistavat pystyvyyttä. Olin muutama vuosi sitten mukana digitaalisavusteisen ravitsemusryhmään pilotissa ja huomasin, miten ankean väritön aamiaiseni oli. Sain vinkin hedelmien lisäämisetä heti aamuun ja aloin kokeilla. Alkuun unohdin useana aamuna lisätä hedelmiä ja kuvat pysyivät ankeina. Kun olin muistanut hedelmät, sain kehuja ryhmässä, se tuntui kivalta ja muistin yhä useammin sen mandariinin ja rypäleet.  Sitten se alkoi sujua ja oikein tunsin pystyvyyteni kasvavan kohisten. Nyt tuunailen ja hifistelen marjojen kanssa aamuisin hedelmälautastani. Kokeilu, palaute, pystyvyys ja pysyvyys tuli todennettua omalla kohdalla ihan käytännössä.

Häpeä liittyy elintapoihin olennaisesti. Edustan häpeänlevittäjien ammattikuntaa, kun tarinoin riskeistä, haitoista ja sairauksista. Toisaalta edustan toivon ammattikuntaa, kun voin kertoa riskien alenemisesta, hyödyistä ja hyvinvoinnista. Miellyttävät asiat, kuten ruoka ovat osa psykologista lohtuketjuamme, jota tarvitsemme elämässä. Spartalainen ankeus ei tee meille hyvää vaan pienten kolhujen laastariksi on oltava helliä sanoja, olkapäätä, metsäisiä kävelyjä ja suklaata, välillä.

Häpeä estää meitä muutoksen polulla, jos käytämme häpeäenergian väärin. Jos uudesta terveemmästä valinnasta poikkeaminen aiheuttaa heti häpeää, niin  se vie energiaa väärään asiaan. Kokeileminen ja erehtymisen salliminen johtaa oppimiseen eikä oppija voi olla heti osaaja. Häpeä  lamaa mielen ja sekin vie energiaa. Terveyden ammattilaisena olen opetellut nostamaan ne harvat skumppalasini rouheana, nauttimaan lakritsista estoitta ja löhöämään perusteellisesti tilanteen vaatiessa. Se on muuten ollut vaikeaa ja olen häpeillen keksinyt kaikenlaisia syitä – ja todennut sitten sen olleen ihan turhaa, ketään ei kiinnosta.

Kieltäymyksen kirkas kruunu liittyy elintapamuutosten mustaan kaanoniin. Mikään ei ole sen kiihottavampaa kuin kielletty tai rajoitettu asia. Sehän on mielessä ihan koko ajan. Aina tuntuu olevan niitä, jotka lyövät kirveen pöytään ja toteavat että :”Se oli sitten siinä se alkoholismi!”. Siinä ei ole tilaa kokeilla, epäonnistua tai jakaa muutosta toisen kanssa. On vain oikein tekemistä ja väärin tekemistä. Terveydenhuollon ohjaukseen ja valistukseen liittyy usein ohjaava ja neuvova sävy – tottele nyt! Ei se taida oikein toimia?

En ole mitään sanonut motivaatiosta, vaikka MOTI on otsikossakin.  Ihmisellä on koko ajan motiiveja, tietoisia ja tiedostamattomia. Ne ovat tarpeita, haluja, viettejä tai palkkioita ja rangaistuksia. Motivaatio on motiivien aikaansaama hetkellinen tai pidempi tila, usein tilannesidonnainen. Valinnat tehdään tilanteen mahdollisuuksien ja oman sen hetken kiinnostuksen ja vireyden perusteella. En luota motivaatiooni, vaikka sisäinen haluni on elää terveenä. Kun olen luonut kokeillen oppinut uusia tapoja ja pyrkinyt valitsemaan niitä mahdollistavia ympäristöjä, pystyn todennäköisesti valitsemaan useammin terveemmän vaihtoehdon. Hedelmälautaseni on vakiintunut aamuun ja nyt opettelen sovelluksen kanssa muistamaan hengittämisen ja pysähtymisen jaloa taitoa. Yleensä  pystyn valitsemaan terveemmin, vaikka motivaationi kohdistuukin väsymyksen ja kyllästymisen poistoon (selaamalla sosiaalista mediaa nauttien lakritsia). Lääkärit vastaavat tutkimuskyselyissä, että ihmisiltä puuttuu motivaatiota muutokseen. Oman kokemukseni perusteella ajattelen, että enemmän tarvitaan voimaannuttavia välineitä kokeiluihin ja kannustavaa otetta oppimiseen.

 

Kirjotuksen inspiroi keskustelu opiskelijoiden kanssa Helsingin yliopistolla, kun aiheena oli lihavuus ja sen syyt sekä ihmisten haluttomuus muuttaa elintapoja. ”Ihmisillä ei ole yhtään MOTII!”

Video aiheesta Dos. Pilvikki Absetz

Aiheesta julkaistu suomeksi esim. Jallinoja et al. Lääkärilehti 2009:  ”Monet yksilön luonteeseen ja pyrkimyksiin liittyvät tekijät arvioitiin yleisiksi elämäntapamuutoksen esteiksi: sekä hoitajat (47 %) että lääkärit (60 %) arvioivat motivaation puutteen koskevan muita syitä useammin kaikkia tai lähes kaikkia potilaita, joilla on vaikeuksia muuttaa elämäntapojaan. Lähes yhtä usein tällaiseksi esteeksi arvioitiin nautinnon halu. Seuraavaksi useimmin tällaisiksi esteiksi arvioitiin saamattomuus ja luonteen heikkous.”

Jallinoja et al Lääkärilehti 2009

 

Lääkelista Blues, kuka soittaa komppia ja kenelle kuuluu leadkitara?

Lääkärillä on käytettävissään noin 100 000 lääkevalmistetta tai niiden yhdistelmää eri valmistajilta. Niillä on ns. ATC-koodi (Anatomical Therapeutic Chemical), jolla valmistet erotellaan toisistaan. IMG_3273Se kirjatuu sähköiseen reseptiin ja jos valmiste muuttuu, niin apteekki korjaa koodin oikeaksi. Jokaisella lääkevalmistajalla on lääkevalmisteelleen myös numeraalinen koodin. Lääkevalmisteistä on kuvatietokanta, johon on valokuvattu palkkaukset ja tabletit tai muu lääkemuoto sellaisena kuin potilas sen annostelee. Koko lääkeala on säädeltyä ja koodattua sähköistä tietoa.

Lääkelistat ovat lääkärien, hoitajien, potilaiden ja omaisten tuskanhikinen blues. Tietokoneen näytöllä on 50 kertaa sama valmiste, ehkä eri tuotenimellä, aloituspäivät ovat hukassa ja säännölliset ja kuurimaiset lääkkeet valuvat pötkönä näytöllä. Kyseessä on siis numeerisesti määriteltyä tietoa, jota luulisi voivan suodattaa, vaan näin ei ole. Kansalaisen on näkymä ei ole paljoa selkeämpi vaan samanlainen listaus erilaisia latinaperäisiä lääkenimiä, valmisteita, muutoksia pakkauksissa ja niin edelleen.

Olen Amazonin asiakas. Se tietää mitä kirjoja tai muita tuotteita olen tilannut asiakkuuteni alusta noin vuodesta 2007. Saan koosteen ostoistani, hinnoista ja ostopäivistä edelleen. Amazon näyttää minulle ostoni kuvineen ja linkkeineen vuoteen 2010 saakka. Kuvassa näkyy kirjani kansi ja muistankin kyseisen teoksen hetimiten. Voin luoda itselleni suosikkilistoja, joiden perusteella saan tietoa uutuuksista aiheeseen liittyen. Jos olisin erityisen suurella rahalla ostava asiakas, saisin oman Dash-valikon puhelimeeni, niin saisin tuotteet tilattua yhdellä hipaisulla tai muistutuksen toistuvan tuotteen tilaamisesta suoraan kotiini.

Mitä enemmän käytän verkkokaupan palveluita, sitä enemmän ihmettelen lääkelistojen vaikeutta. Vaikka kyseessä ovat potentiaalisesti vaaralliset kemikaalit ja joiden annostukseen tarvitaan ammattilaisen ohjaus ja lupa, niin monet elementit ovat ihan samanlaisia. Haluan tietää mitä nyt tarvitsen ja käytän ja mitä minulla jo ollut. Jos ne esitetään ajantasaisina ja tuotekuvallisina tietoina, voisin kertoa helpommin, mitä aidosti käytän. Minulla voisi olla mahdollisuus valita tuoreimmasta päivitetystä kuvamateriaalista ne lääkkeet, joita oikeasti otan. Sitten voisin klikata jollain kivalla emojilla ne lääkkeet, jotka ostin, mutten aio syödä. Sitten minulla on ne reseptit, joita en ole hakenut ja osaa pidän varalla. Niillekin voisi olla joku oma kuvake. Loput voisin siirtää virtuaaliseen roskakoriin. Näin lääkärini ja apteekkarini tietäisivät mitä oikeasti teen. Jos kuva ja hiiri ei pysy kädessä, niin koko homman tulisi hoitua ääniohjauksessa. Eikös vaan?

Kun lääkelistani olisi ajantasainen ja olisin sen hyväksynyt ja saisin sille lääkärin vahvistuksen, niin lääkkeet toimitettaisiin minulle ajantasaisesti kotiin. Niin tekee Amazon. Silloin minun. Ei tarvitsisi miettiä sitä, että yhden lääkkeen KELA-korvaus umpeutuu vasta ensi viikolla, kun toinen lääke onkin jo loppu. Ihmeellisen kyykyttävää muutenkin se KELAn toiminta näissä asioissa. Toki ymmärrän, että lääkkeitä voisi jäädä yli ja se onkin epäekologista, mutta jatkuvatoimitteisella digitaalisella verkkokaupalla se hoituisi vielä jouhevammin.

Terveydenhuolto koettaa kehittää itse kaikenlaisia asioita, vaikka maailma ulkopuolellamme toteuttaa niitä jo varsin sujuvasti. Täytyy katsoa vain kontekstin ohi toiminnallisuutta ja tarvetta. Onneksi meidän tietomme on pääosin numeroitua ja järjestettyä kooditietoa, joten voimme hypätä suoraan palvelunrakentamiseen. Nyt koetamme noudattaa vuosisataisia perinteitämme ja viedä niitä teknologiaksi. Ehkei se kannata ihan kaikkialla vaan katsella digitaalista maailmaa uteliaana ja olla valmis ottamaan uudenlaisia loikkia. Lääkelista on potilaan, hän hakee lääkkeet, syö ne, nauttii hyödyt ja haitat. Suurin osa meistä osaa kyllä kantaa vastuunsa, kunhan välineet ovat helppokäyttöiset ja kivat. Sitten on se iso joukko, jolle vapautuu näin ihmisen aikaa ja paneutumista, jota he tarvitsevat. Malleja tule olemaan useita joka tapauksessa, niin on nytkin. Mikä estä meitä kokeilemasta? Komppia soittaa muuten lääkäri ja kansalainen on pääosassa eli leadkitarassa.

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑