Aika lentää, mutta Soten uudistuminen vaan kestää ja kestää: osa II

Kuviteltiin Pilvikki Absetzin kanssa vuonna 2012 kiihkeän sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tiimellyksessä terveydenhuollon palvelujen periaatteita uusiksi. Tuosta yhteisestä pohdinnastamme on nyt kulunut melkein 10 vuotta. Tuolloin keskityttiin kuntakartan uusiksi piirtämiseen ja ”julkinen vai yksityinen” –kamppailuun. Maakunnallista hallintoa ajettiin laajasti Soten keihäänkärjellä. Palaan nyt pohtimaan esittämiämme Top 10 ehdotuksia uudelleen lähes 10 vuotta myöhemmin. Mietin, että entä jos olisimme toteuttaneet teesit jo vuosikymmen sitten, missä olisimme nyt. Ensimmäiset viisi ehdotusta saavat käsittelyn tässä blogissa ja seuraavat viisi tässä blogissa. En esitä mitään viisauksia vaan pohdintoja, terveydenhuolto on sen verran kompleksinen systeemi, ettei sitä yhdellä tempulla korjata.

6) Mittaustuloksia käytettäisiin kehittämiseen ja laadun varmistukseen

Henkilöstöpanoksia arvioidaan kvalifikaatioiden perusteella, ei osoitetun osaamisen ja vaikuttavuuden. Jos vaikuttavuutta seurattaisiin, ammattilaisilla olisi kannustin ottaa parempia toimintamalleja käyttöön. Mittaamista vastustetaan ajan haaskuun ja työn autonomian menetyksen takia. Riittäisivätkö mittareiksi em. kattavuus, vaikuttavuus, tyytyväisyys, laatu ja kustannukset? Kun mittarit olisi asetettu oikein, voisi kliinisen hoidon laadun varmistuksen jättää ammattilaisille ja lisätä heidän autonomiaansa työn kehittämisessä. Ilman mittaamista kehittäminen perustuu sääntelyyn ja sokkoon panostamiseen.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Potilailla olisi mahdollisuus vertailla hoitotuloksia ja taas olisi merkittävä laatutyötä edistävä tekijä. Näin on käynyt monilla aloilla. Käytännön esimerkkejä voi hakea maailmalta. Voin hakea Iso-Britannian kaikkien sairaaloiden polvileikkausten hoitotulokset ja tarkastella niitä muutaman numeron kautta (esim. komplikaatiot, uudelleen sairaalaan joutuminen). Saan tietoa Alankomaiden

Voitaisiinko maksaa enemmän paremmille suoriutuville ja luoda positiivisen kehittämisen kehä? Suomessa on erittäin hyvät tietovarannot ja osaavia ammattilaisia, mutta toimeenpanon resurssit ja rakenteet heikot. Ehkä tässä näkyy se terveydenhuollon ”halpuus”, joka nyt sitten kostautuu pitemmän ajan kuluessa.

7) Asiakas ja potilas olisivat molemmat tärkeitä, vaikka eivät aina sama asia

Asiakas on henkilö tai taho, joka hankkii itselleen tai edustamalleen henkilölle palveluja maksua vastaan. Suomessa taisi käydä niin, että englanninkielestä käännettiin sekä customer (asiakas, tilaaja) että client (avustuksen saaja, potilas, toimeksiantaja, asiakas) samalle sanalle miettimättä niiden käytännön eroa. Kun potilaan oikeuksia haluttiin korostaa, hänestä tehtiin asiakas. Jopa lakiin on kirjattu tavoitteeksi asiakaslähtöinen (customer-based) terveydenhuolto, kun ilmeisesti tarkoitetaan potilaslähtöisyyttä (patient-oriented). Molempia tarvitaan. Asiakaslähtöisyys tarkoittaisi tehokkuutta, vaikuttavuutta ja laatua; potilaslähtöisyys potilaan tarpeista lähtevää ja hänen näkemyksiään kunnioittavaa hoitoa.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Terveydenhuolto on lääketiedettä ja  lääkintätaitoa (Science and Art of Medicine) sekä hoitoa ja huolenpitoa. Asiakasnäkökulma on lääkintätaidon ja huolenpidon ammattimaisuuden arvioimisessa ja potilasnäkökulman lääketieteellisen tuloksen ja hoidon tulosten arvioinnissa. Hyvin karkeasti jakaen asiakkaalla on kokemuksia ja potilaalla hoidon tuloksia. Molemmat tärkeitä, mutta eivät ihan sama asia. Kun ne on niputettu nyt usein yhteen hymynaamaan, emme ole oikein päässeet hyötymään laajemmin kansainvälisesti PROMS/PREM kehityksestä yksittäisiä erikoisaloja lukuunottamassa.

8) Asiakasta ja potilasta kannattaisi kuunnella

TerveSOS-messujen Johtajuus Foorumissa kysytään: “Potilaslähtöisyys + tehokkuus = mission impossible?”.  Kysymys on absurdi ja kuvastaa terveydenhuollon asenteita. Useimpien sairauksien hoidossa potilaan oma toiminta on merkityksellisempää kuin terveydenhuollon: elintapavalinnat, hoitoon hakeutuminen ja hoidon toteuttaminen ovat potilaan ratkaisuja. Potilasta kannattaisi kuunnella, sillä vaikuttavuutta ei synny ilman aitoa yhteistoimintaa. Se edellyttää uudenlaista hoito-orientaatiota. Lähtökohtana ei olisi ammattilainen vian määrittäjänä ja korjaajana, kuten akuuttien sairauksien hoitomallissa. Ammattilaisen roolina olisi tehdä näkyväksi potilaan tietoja ja taitoja, joita hän jo käyttää terveytensä hoitamisessa, sekä auttaa vahvistamaan niitä edelleen ja koordinoimaan ne lääketieteellisen hoidon kanssa. Potilaan pystyvyyden tunne kasvaa, hänen asiantuntemuksensa pääsee käyttöön ja vastuunotto omasta terveydentilasta mahdollistuu. Saavutetaan paras terveyshyöty. Sivutuotteena on ammattilaisen voimaantuminen, kun muutosvastarintaiset potilaat vaihtuvat yhteistyöhaluisiksi ja –kykyisiksi kumppaneiksi hoidon toteuttamisessa. 

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Uudessa laissa Hyvinvointialueista on osallisuus otettu velvoitteeksi lakiin. Valmistelutyötä on tehty THL:ssä ansiokkaasti. Keskustelu osallisuudesta on alkamassa. Terveydenhuollon palvelut suunnitellaan ja järjestetään kansalaisia varten tilanteisiin, kun heillä on terveyteen liittyviä ongelmia tai he epäilevät niitä tai haluavat ehkäistä sairautta ja edistää omaa hyvinvointiaan. Kansalaisella on siis erilaisia rooleja terveydenhuollon palvelujen käyttäjänä: potilas, kuluttaja, valmennettava, omainen ja huoltaja. Osallistaminen on oma osaamisensa ja sitä nyt lähdetään rakentamaan systemaattisesti. Lähtöä olisi ollut hyvä aikaistaa, sillä osallisuus on vaativaa toteutettavaa, jos aidosti siihen aiotaan päästä.  Potilaiden osallistamisessa terveydenhuollon kehittämiseen on pisimmät perinteet Iso-Britanniassa, jossa 1974 perustettiin kansanterveyden neuvostot (Community Health Councils) ja 1980-luvulla alettiin puhua asiakkaita (engl. Customers). Laajamittaisesti potilaiden ottaminen mukaan hoitosuositusten laatimiseen ja terveydenhuollon kehittämiseen mukaan alkoi 1998, kun se otettiin mukaan hallituksen strategiseksi tavoitteeksi. Hoitosuosituksissa kansalaisten osallistaminen on toteutunut siitä lähtien ja se ei tarkoita vain erilaisten järjestöjen kannanottoja tai lausuntoja. Terveydenhuollon prosessien kehittämisessä potilaat ovat olleet mukana 2000-luvun alkupuolelta. Esimerkiksi aivohalvauspotilaiden hoitoa on voitu tehostaa ja sujuvoittaa sekä lisätä heidän omatoimisuuttaan kuntoutuksessa. Muutokset ovat olleet pieniä arkea helpottavia asioita, kuten kuljetusten sopimista, tilojen suunnittelua liikkumista helpottamaan ja hoitotoimenpiteiden järjestyksen suunnittelua potilaan näkökulmasta. Tässä ensimmäiset askeleet on otettu, kun hoitosuositusten arvioinnissa kansalaiset otettu mukaan ja potilasraateja on harjoiteltu.

9) Suuruudesta olisi hyötyä eikä pieni aina ole kaunista

Suomessa uskotaan paikallisesti tuotettuihin lähipalveluihin, joissa riittävää erikoistumista laajan palveluvalikon tarpeisiin on mahdotonta pitää yllä. Nyt kroonisten sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon on diabeteshoitajia, sydänhoitajia, astmahoitajia jne. Entä jos erikoistuminen ei tapahtuisi sairausryhmittäin vaan hoidon intensiteetin mukaan? Tarvittaisiin uudenlaisia toimenkuvia, joille kaikille ei ole vielä suomenkielisiä nimiä (esim. engagement officer, terveysvalmentaja, disease manager, care manager, case manager). Toimijan tulisi olla riittävän suuri luodakseen potilaille mahdollisuuden valita palveluvalikosta joustavasti ja taatakseen ammattilaisille riittävän tuen toiminnan ja osaamisen kehittämiseen.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Olen tätä pohtinut aiemmassa blogissani.  Miksi ihmisen asettaminen keskiöön kannattaa? Hyvinvointiin, toimintakykyyn ja elintapoihin liittyen kansalainen on se ainoa toimija käytännössä. Kukaan ei voi vahtia selkäkuntoutujaa 24/7.  ja Työn kehittämisessä ammattilaisen edellytetään ammattilaisen käyttäytymisen muutosta. Jos tarvitaan näitä molempia, monen on muutettava käyttäytymistään työssä ja tauoilla sekä palveluissa. Viime kädessä vain käyttäytymisen muutos johtaa toiminnan muutokseen ja se edellyttää oppimista, tekoja ja asenteiden muuttumista. Se koskee elintapamuutoksia ja työn kehittämistä. Linkki blogiin tästä

Olemme Suomessa perinteisesti järjestelleet organisaatioiden governassia ja resursseja ylätasolla. Nyt ei ole prosessin kehittämisestä vaan paradigman muutoksesta. Tuijottamalla kaavioita ja pullonkauloja näemme kaavioita. Jos katsomme ihmisten tarpeita, voimavaroja ja muutoksen mahdollisuuksia näemme mahdollisuuksia. Ytimessä on ihmisten ja heidän erilaisten tarpeidensa ymmärtäminen ja keskiöön nostaminen. Ihmiskeskeinen suunnittelu (human-centered design) on tehokasta. Sitä ei ole helppo tuottaa megalaitoksissa vaan niiden rinnalla oltava ihmisen kokoisia palveluja, jotka toki voidaan organisatorisesti järjestää megamaisesti. Tästähän yksityinen terveydenhuolto miljardien liikevaihtoineen hyvä esimerkki.

10) Me voisimme ottaa aidosti oppia muilta

Emme kiistä, ettei suomalaisessa terveydenhuollossa olisi hyviäkin piirteitä. Olisiko nyt kuitenkin aika toteuttaa terveydenhuollon järjestämisessä periaatteellinen ja perusteellinen uudistus? Mikään maa ei ole onnistunut ratkaisemaan kaikkia ongelmia, mutta muilta kannattaa ottaa oppia. Meidän Top 10 kuvitelmamme perustuvat omiin kokemuksiimme terveydenhuollon järjestämisestä ja toiminnasta Suomessa ja maailmalla. Erityisen valaiseva oli opintomatka Suomen kokoisessa Minnesotassa toimivaan voittoa tavoittelemattomaan terveydenhuollon organisaatioon HealthPartnersiin (HP). Taulukkoon 1 on koottu lyhyet esimerkit siitä, miten esittämämme kuvitelmat olivat täyttä totta HP:ssa – ja siten toteutettavissa muuallakin.   

Jälkisanat: Olen ollut lääkärin ammatissa nyt yli 25 vuotta ja koko sen ajan ollut ollut tulossa ”suuri uudistus”. Olemme hukanneet vuosikymmeniä tilannekuvan kirjoittamiseen. Uudistuminen on vaikeaa, kipeää ja edellyttää luopumista ja uuden oppimista. Meillä on osaavat ammattilaiset, joille olisi nyt annettava pandemian jälkeen työrauha eli aikaa ja resursseja kehittää uudistuksesta kansalaisten terveyttä ja hyvinvointia edistävä kokonaisuus. Poliittinen ohjaus pidettävä arvojen, visioiden, periaatteiden ja toteutumisen seurannan tasolla. Se näyttää kovin vaikealta, kun pienissä asioissa neuvominen on kutkuttavaa ja vaikeiden isojen asioiden pohtimien uskaliasta. Tässä kansainväliset mallit eivät kyllä auta, ilmiö inhimillinen ja yleismaailmallinen: mutkikkaisiin ongelmiin halutaan yksinkertaisia ratkaisuja.

Osa I tästä

Taulukko 1. Kuvitelmia ja todellisuutta terveydenhuollon järjestämisestä.

Kuvitelma	Todellisuus
1) Terveydenhuollossa raha voi kulkea potilaan mukana	HP:ssa potilailla oli itse hankittu vakuutus (osuuskunnan jäsenyys), työnantajan ottama vakuutus, tai liittovaltion tai osavaltion kattama vakuutus (vähävaraiset perheet ja ikääntyneet).
2) Laajamittaisia palveluja voi tuottaa muukin kuin julkinen sektori	HP on jäsentensä omistama osuuskunta, joka ei tavoittele taloudellista hyötyä vaan maksimaalista vaikuttavuutta jäsenilleen sopivaan hintaan. Minnesotassa 1,3 miljoonaa asukasta haluaa hankkia kaikki terveydenhuollon palvelunsa HP:lta. Muista osavaltioista ostetaan HP:n puhelin- ja nettipalveluita.
3) Terveyspalvelujen saatavuutta ei tarvitse rajoittaa vaan niissä pyritään väestökattavuuteen	HP:ssa palveluvalikoima perustuu monipuoliseen tapaan tuottaa palveluja. Se mahdollistaa suuren määrän potilaskontakteja, jotka voidaan toteuttaa potilaiden ehdoilla heille sopivaan aikaan, heille sopivassa paikassa.
4) Toimintaperiaatteet luodaan yhdessä	HP:n tavoitteet asettaa sen asiakkaista koostuva valtuuskunta ja sen toiminnan vaikuttavuudesta, sovittujen periaatteiden toteutumisesta ja tuloksista kerrotaan avoimesti asiakkaille ja potilaille. Tavoitteet arvioidaan viiden vuoden välein ja uudistetaan tarpeen mukaan.
5) Panosten sijasta mitataan myös prosessia ja tuotoksia	HP:n arvot ovat Health, Population, Experience ja Affordability. Olennaista toiminnan kannalta on, että kaikista arvoista on johdettu jatkuvasti seurattavat mittarit, joista raportoidaan asiakkaille Esimerkiksi työnantaja-asiakkaat pystyvät seuraamaan investointinsa tuottoa mm. kattavuuden (Population), parantuneen työkyvyn (Health) ja kustannusten (Affordability) mittareilla.
6) Mittaustuloksia käytetään kehittämiseen ja laadun varmistukseen	HP:ssa toimintayksiköt seuraavat toiminnan vaikuttavuutta ja sitä raportoidaan ammattilaisille, jotka yhdessä kehittävät prosesseja edelleen. Kliinisen työn kehittämisessä luotetaan ammattilaisiin. Oikea-aikaisuuden ja vaikuttavuuden tavoitetasot määritellään eri prosesseissa. HP:ssa on oma tutkimussäätiö, jonka alaisuudessa tehdään kansainvälistä huippututkimusta ja joka tukee kehittämistä.
7) Tunnustetaan, että asiakas ja potilas eivät ole aina sama yksikkö	HP:ssa asiakas on joko yksityinen henkilö, työnantaja, osavaltio tai liittovaltio.
8) Asiakasta ja potilasta kannattaa kuunnella	HP:n toiminta perustuu ajatukseen, että asiakkaalla on intressi hoidon laatuun ja vaikuttavuuteen. Ne taas syntyvät potilaan ja ammattilaisten yhteistyöstä. Siksi yhteistyötä on tuettava potilaan kokemusta kuuntelemalla ja kunnioittamalla.
9) Suuruudesta on hyötyä eikä pieni aina ole kaunista	HP:ssa perusterveydenhuolto on ihmisiä lähellä olevissa terveyskeskuksissa sekä työpaikoille ja muualle potilaiden lähiympäristöön jalkautuneina face-to-face palveluina kuten elintaparyhminä. Niitä täydentää laaja valikko keskitetysti hoidettuja puhelin- ja nettipalveluita. Keskittäminen on mahdollistanut huippuasiantuntemuksen rakentamisen. Potilailla on kaikkina vuorokauden aikoina käytössään laaja joukko motivointiin ja voimaannuttamiseen perehtyneitä erityisasiantuntijoita liikunnan, ravitsemuksen, tupakkavieroituksen, päihdeongelmien, kroonisten sairauksien hoidon ja mielenterveyden alueelta.
10) Me voisimme ottaa aidosti oppia muilta	HP on toiminut nyt 50 vuotta ja tehnyt yhteistyötä kansallisesti ja kansainvälisesti. Mittaamisesta mallia on haettu esimerkiksi Hollannista, ennaltaehkäisyssä Suomesta(kin). Organisaatioon kuuluu huipputason tieteellistä tutkimusta tekevä laitos, joka omalta osaltaan varmistaa pysymisen kehityksen eturintamassa.