Kuviteltiin tutkijakollegan kanssa vuonna 2012 kiihkeän sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tiimellyksessä terveydenhuollon palvelujen periaatteita uusiksi. Olimme vierailleet juuri tutustumassa Yhdysvalloissa Health Partners osauuskuntaan, joka tuotti kaikki terveyspalvelut yhden tuottajan mallilla. Tuosta yhteisestä pohdinnastamme on nyt kulunut melkein 10 vuotta. Tuolloin keskityttiin kuntakartan uusiksi piirtämiseen ja ”julkinen vai yksityinen” –kamppailuun. Maakunnallista hallintoa ajettiin laajasti Soten keihäänkärjellä. Palaan nyt pohtimaan esittämiämme Top 10 ehdotuksia uudelleen lähes 10 vuotta myöhemmin. Mietin, että entä jos olisimme toteuttaneet teesit jo vuosikymmen sitten, missä olisimme nyt tai miten tilanteemme näyttäisi erilaiselta. Ensimmäiset viisi ehdotusta saavat käsittelyn tässä blogissa ja seuraavat viisi toisessa blogissa. En väitä olevani mitenkään oikeassa, mutta on kiinnostavaa palata aiempiin pohdintoihin, ihan oman opin kannalta.

1) Terveydenhuollossa raha kulkisi potilaan mukana

Suomessa terveydenhuollon rahat tulevat kaikki kansalaisilta verotuksena, työnantajamaksuina tai palvelunkäyttömaksuina. Mitkä ovat maksajan mahdollisuudet vaikuttaa terveyspalveluun? Julkisissa palveluissa valtaa on äänioikeus kuntavaaleissa. Palvelujen järjestämiskiemuroissa se katoaa. Saappailla äänestäjä maksaa kahdesta palvelusta: yksityisestä, jota käyttää ja julkisesta, jota ei käytä. Useimmat säästävät ja nielevät tyytymättömyyden. Palveluntuottaja voi tuottaa mitä ja miten haluaa eikä palveluita kannata mitoittaa kysynnän mukaan. Jos rahoitus kulkisi potilaan mukana, asiakkaan ja tuottajan neuvotteluasemat muuttuisivat radikaalisti. Kansalaisella tai hänen valtuuttamallaan vakuutuslaitoksella tai työnantajalla – olisi tarve hallita terveydenhuollon kokonaiskustannusta yhtä potilasta kohden. Palvelun tuottajien olisi kilpailtava laadulla, saatavuudella ja hinnalla.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Jos olisimme kasanneet pelimerkit yhteen laatikkoon ja se kulkisi ihmisen mukana, niin saisimme tietoa yli palvelun tuottajien tai sektorirajojen vaikutuksista ja vaikuttavuudesta, joita hän on saanut. Saisimme tietoa hoitojen vaikutuksesta laajasti: paraniko toimintakyky ja saatiinko laitoshoito viivytettyä? Meillä olisi jo vaikuttavuusperustainen terveydenhuolto alullaan, sillä se edellyttäisi ehdottomasti rahan kulkemista potilaan mukana, edes laskennallisesti. Kokonaiskustannuksia yli hoitoperiodien arvioivissa systeemeissä on voitu priorisoida ennaltaehkäisyä ja vaikuttavaa hoitoa tietoon. Muutamat isot toimijat ovat USA:ssa sulkeneet jo sairaaloita, kun proaktiivisia palveluja on voitu pystyttää investointina ja laskea sille kustannusvaikutuksia (return-on-investement). Suomessa me edelleen osaoptimoimme hoitopolkujen pätkiä ja sivupolkuja eikä toimintakyvyn alentumien ja sairauksien kokonaiskustannuksia pystytä seuraamaan tai niiden kehitystä hallitsemaan.

2) Laajamittaisia palveluja voisi tuottaa muukin kuin julkinen sektori

Jos asiakkaalla olisi intressi ja keinot kokonaiskustannusten hallintaan, voisi palvelun tuottaa yksityinen, voittoa tavoittelematon tai julkinen organisaatio. Kriteerinä olisi, että hoidon tulee olla kustannusvaikuttavaa ja laadukasta jokaisen potilaan kohdalla ja yli yksittäisten sairausepisodien. Vaikuttavuutta halvalla tuottava olisi kilpailussa vahvoilla. Kustannustarkastelu potilaskohtaisesti hoidon eri tasot erotellen auttaisi suuntaamaan resursseja kustannusvaikutusten perusteella. Painopiste siirtyisi ennaltaehkäisyyn. Koska vaikuttavuus syntyisi yhteistyössä potilaan kanssa, tuottajan olisi kilpailtava myös potilastyytyväisyydestä.  Kansalliset tavoitteet tulosmittareille sääntelisivät kilpailua.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Tilaan ruokaa verkosta koronakriisin aikana ja saan samalla tiedon ostosteni terveellisyydestä ja kestävyydestä sekä vertailukuja kokonaisostoksiini. Ilahdun, kun en ole ostanut yhtään muovipussia vuoteen. Tyytyväisyys palveluun ja sen antamaan tietoon, kokemukseen ja tuotteiden laatuun on palvelun valinnassa keskeisiä tekijöitä. Palvelut on muotoiltu erilaisille kuluttajille ja voin hankkia niitä montaa reittiä. Kokemuksestani ollaan kiinnostuneita. Digitaalisuus on nyt arkea kaikessa yhteiskunnallisessa toiminnassa ja siinä eri kokoiset yritykset ovat olleet keskeinen muutostekijä uusien toimintojen ja palvelujen kehittämisessä. Innovaatiot syntyvät toimijoiden rajapinnalla, mutta edelleen meillä eletään terveydenhuollossa kuin julkinen sektori ja yritykset eläisivät erillisissä maailmoissaan, hiukan vielä kyräillen yli ideologioiden. Jos painopiste olisi nyt kansalaisessa, hänelle olisi kehitetty valikoima välineitä toimia arjessa, olla yhteydessä terveydenhuoltoon sekä antaa palautetta palvelun vaikutuksista, laadusta ja seuraamuksista. Olisi melkoisen hyödyllistä pandemiassa, jos näitä väyliä ei nyt tarvitsisi rakennella lennosta.

3) Terveyspalvelujen saatavuutta ei rajoitettaisi, vaan pyrittäisiin väestökattavuuteen

Veroperusteisessa järjestelmässä palveluiden saatavuutta kannattaa rajoittaa. Kilpailuperusteisessa rajoituksena on asiakkaan maksukyky. Molemmissa on heikkoutensa. Terveyspalvelujen käytöllä on raja, jonka ylittämällä väestön terveys ei enää lisäänny.  Olennaista on palvelujen kohdentuminen ja kattavuus väestössä. Hyvänkin hoidon vaikuttavuus jää pieneksi, jos kattavuus on heikko.  Kattavuus paranee palveluvalikkoa laajentamalla.  Tietoteknologian hyödyntäminen ja uudet palvelumallit tuovat terveydenhuollon ihmisten luo, osin kellon ympäri.  Nyt ratkaisuna useimpiin terveysongelmiin tarjotaan ammattilaisen yksilötapaamisia lähiterveyskeskuksen aukioloaikana. Jos valtaosa potilaista voisi joustavasti valita kevyempiä palveluita verkossa, puhelimessa ja ryhmässä, säästyisi resursseja niitä tarvitsevalle vähemmistölle. Väestökattavuuden tavoite pakottaisi uusien palveluiden nopeaan käyttöönottoon. Kattavuus erityisesti terveyden edistämisen ja ennaltaehkäisyn onnistumisen mittarina ansaitsisi kansalliset, seurattavat tavoitteet. 

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Sitä saa mitä mittaa, sanotaan. Edelleen arvioimme yksittäisen hoitotoimen tai hoitopolun pätkän vaikutusta yksiöiden terveyteen lyhyellä aikavälillä, muttemme kokoa tietoa yhteen ja arvioi väestövaikutuksia. Emme tee näin edes kansansairauksissa. Tiedämme, että meillä on lähes puoli miljoonaa aikuistyypin diabeetikkoa, joiden hoidossa arjen pienet muutokset elintavoissa ja hoitoon sitoutuminen ovat ytimessä. Puhumme edelleen yksilöllisistä hoitopoluista, koska näemme vain niitä. Emme mieti palvelujen skaalautuvuutta, koska sitä ei edellytetä eikä mitata. Emme seuraa silti tämän tyyppisten palvelujen toteutumista väestössä vaan tilastoimme lääkkeiden ostamista ja korvauksia, koska se taitaa olla ainoa mahdollisuus saada edes jotain tietoa.

Vaikuttavuudella tarkoitamme edelleen kapeaa osaa yhteiskunnallisten terveyden edistämisen toimien lopputulemista. Emme mittaa kattavuutta tai saavutettavuutta, mutta jos tekisimme niin, alkaisimme nähdä matalan kynnyksen palvelujen vaikutuksia ja ennalta ehkäisevien palvelujen vaikutuksia ja vaikuttavuutta. Jos meillä olisi tavoitteena väestökattavauus, se olisi ohjannut ajatteluamme ja todennäköisesti ohjannut kehitystä ihmiskeskeisyyteen, digitaalisuuteen ja uudenlaisiin palvelumalleihin ilman ideologisia otteluita.

4) Toimintaperiaatteet luotaisiin yhdessä

Terveydenhuollon arvo on terveyden suojelu ja edistäminen sekä ihmisarvon kunnioittaminen. Lain määrittämiä periaatteita ovat mm. yhdenvertaisuus, tasa-arvo, itsemääräämisoikeus, palveluiden riittävyyden turvaaminen, sairauksien ennaltaehkäisy sekä oikeudet hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon, hyvään kohteluun ja tiedon saantiin. Käytännön kokemukset ja tutkimus osoittavat, ettei terveydenhuoltomme edistä kansalaisten yhdenvertaisuutta. Viime vuosina terveyspalvelujen saatavuus on päinvastoin eriarvoistunut. Kuka on päättänyt toimintaperiaatteista, joilla tähän on tultu? Kansalaiskeskustelua tulisi käydä arvoista ja tavoitteista ja johtaa niistä toimintaperiaatteet. Keskustelulle on oltava oikeasti toimivat foorumit, joilla on tarvittaessa mandaatti päätöksentekoon ja ohjaukseen. Toimintaperiaatteiden tulee olla kirjattuja, tavoitteiden julkisia ja arvioinnin monipuolista ja osallistavaa. Vain siten kansalaisyhteiskunta voi toteutua terveydenhuollossa.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Terveydenhuollon eriarvoistunut kehitys on jatkunut koko 2000-luvun. Kansalaisten luottamus palveluihin on samalla tavalla jakautunut. Työssä käyvien ja työelämän ulkopuolella olevien palvelut ovat eriytyneet yhä selvemmin. Työvoimasta huolehtimisessa on tärkeä asia ja on hyvä, että työkyvyn ylläpitämiseen liittyvät erityispiirteet on huomioitu osallistamalla työnantajia ja työntekijöitä palvelujen kehittämiseen. Myös yksityisissä palveluissa on lähdetty asiakkaan kokemuksen ja kasvavan osallisuuden tielle. Osa siitä toki kulutuskulmalla, mutta ihan aina nämä eivät ole erillisiä asioita. Harmillisesti vain osa terveyspalveluista on ollut kuormituksessaan raskaan taakan alla eikä ole ehtinyt, halunnut tai osannut ottaa kansalaisia mukaan kehittämiseen. Toimintamallit ovat edelleen vasta kehittymässä, joka on kiinnostavaa, sillä jo 2012 oli olemassa hyviä käytännön välineitä saatavilla. Sen sijaan kansalaisten ja palvelujen välinen muuri on vain vankistunut ja nyt sitä sitten nakerretaan lain voimalla, kun osallistaminen tulee lakiin Hyvinvointialueista velvoittavana kaikille alueille. Suomalainen malli tuntuu olevan, että vasta lain voimalla kansalaiselle tulee oikeutus saada äänensä edes teknisesti kuuluviin. Jos olisimme edenneet portaittain osallistamisessa, ehkä terveydenhuoltomme olisi hieman tasa-arvoisempi.

5) Panosten sijasta mitattaisiin prosessia ja tuotoksia

Suomessa säännellään, mitoitetaan ja mitataan panoksia: kuinka paljon resursseja on käytössä tai kuluu? Keskeisempää olisi mitata toiminnan päämäärien ja prosessien toteutusta eli kattavuutta, vaikuttavuutta, tyytyväisyyttä, laatua ja kustannuksia. Mittaamisessa olisi käytettävä mittareita, jotka ovat merkityksellisisä kaikille osapuolille, antavat lyhyen ja pitkän tähtäimen tietoa ja mahdollistavat vertailun palvelun tuottajien välillä. Raportoinnin tulee olla läpinäkyvää ja julkista. Diabetespotilaalle olennaista tietoa olisivat hoitavan tahon muiden diabetespotilaiden hoitotulokset ja niiden vertautuminen kilpaileviin palveluntuottajiin. Silloin hän pystyisi arvioimaan saamansa hoidon laatua ja päättämään, mistä hoitoa kannattaisi hankkia.

Missä olisimme nyt, jos tämä olisi toteutettu?

Sote uudistuksen toteuttaminen voisi näyttää kovin erilaiselta, jos se perustuisi laadun parantamiseen ja sitä kautta terveyshyödyn kasvattamiseen. Nythän etenemme paljolti oletuksin. Suomeen on toivottu terveyspalvelujen laaturekisteriä vuosikymmeniä. Osaamista ei puutu, sillä meillä on yksi maailman parhaista syöpärekistereistä, jonka toiminnasta vastaa Syöpäsäätiö. Saan hakukoneella Iso-Britannian lonkkaleikkausten komplikaatiot sairaaloittain, mutten voi vertailla tätä kotimaassa. Avopalveluissa voin nyt hakea eri yksityisten tuottajien potilaiden antamia hymynaamoja, joka on merkittävä juttu, mutta haluaisin saada tietoa, hoidettaisiinko minua parhain mahdollisin menetelmin ja näyttöön perustuen. Siinäkin olisi kotimainen tuote Duodecimilta ollut otettavissa käyttöön jo vuosia. Jos se olisi otettu laajasti käyttöön, meille olisi kertynyt vertailutietoa uudistusten perustaksi ja voisimme seurata, missä mennään ohi tavoitteiden varsin reaaliaikaisesti. Se olisi tuottanut tietoa osaamisvajeista ja kehittämiskohteista paiakallisesti eikä valtavaa valtakunnallista organisaatiouudistusta ehkä olisi edes tarvittu? Sen kuluttajaversiota odotellessa voi tutustua tutkimuskirjallisuuteen kehittyvistä proms/prems-mittareista ja niiden käytöstä eri sairauksien terveyshyödyn arvioinnissa. THL on varmasti tehnyt parhaansa, mutta edelleen mietin, eikö kukaan edellytä tuottajilta läpinäkyvää laadun raportointia? Lukiessani tuoretta Ilmo Parviaisen raportti Kunnallisalan kehittämissäätiölle, vakuutin tarkoituksenmukaisen mittaamisen tarpeellisuudesta. Vaikuttavuuden vaatimus on ihan kohtuullinen, kun käytetään 24 mrd yhteisiä varoja.

Seuraavassa osassa pohdin loput viisi teesiä.

Taulukko 1. Kuvitelmia ja todellisuutta terveydenhuollon järjestämisestä.

KuvitelmaTodellisuus
1) Terveydenhuollossa raha voi kulkea potilaan mukanaHP:ssa potilailla oli itse hankittu vakuutus (osuuskunnan jäsenyys), työnantajan ottama vakuutus, tai liittovaltion tai osavaltion kattama vakuutus (vähävaraiset perheet ja ikääntyneet).
2) Laajamittaisia palveluja voi tuottaa muukin kuin julkinen sektoriHP on jäsentensä omistama osuuskunta, joka ei tavoittele taloudellista hyötyä vaan maksimaalista vaikuttavuutta jäsenilleen sopivaan hintaan. Minnesotassa 1,3 miljoonaa asukasta haluaa hankkia kaikki terveydenhuollon palvelunsa HP:lta. Muista osavaltioista ostetaan HP:n puhelin- ja nettipalveluita.
3) Terveyspalvelujen saatavuutta ei tarvitse rajoittaa vaan niissä pyritään väestökattavuuteenHP:ssa palveluvalikoima perustuu monipuoliseen tapaan tuottaa palveluja. Se mahdollistaa suuren määrän potilaskontakteja, jotka voidaan toteuttaa potilaiden ehdoilla heille sopivaan aikaan, heille sopivassa paikassa.
4) Toimintaperiaatteet luodaan yhdessäHP:n tavoitteet asettaa sen asiakkaista koostuva valtuuskunta ja sen toiminnan vaikuttavuudesta, sovittujen periaatteiden toteutumisesta ja tuloksista kerrotaan avoimesti asiakkaille ja potilaille. Tavoitteet arvioidaan viiden vuoden välein ja uudistetaan tarpeen mukaan.
5) Panosten sijasta mitataan myös prosessia ja tuotoksiaHP:n arvot ovat Health, Population, Experience ja Affordability. Olennaista toiminnan kannalta on, että kaikista arvoista on johdettu jatkuvasti seurattavat mittarit, joista raportoidaan asiakkaille Esimerkiksi työnantaja-asiakkaat pystyvät seuraamaan investointinsa tuottoa mm. kattavuuden (Population), parantuneen työkyvyn (Health) ja kustannusten (Affordability) mittareilla.
6) Mittaustuloksia käytetään kehittämiseen ja laadun varmistukseenHP:ssa toimintayksiköt seuraavat toiminnan vaikuttavuutta ja sitä raportoidaan ammattilaisille, jotka yhdessä kehittävät prosesseja edelleen. Kliinisen työn kehittämisessä luotetaan ammattilaisiin. Oikea-aikaisuuden ja vaikuttavuuden tavoitetasot määritellään eri prosesseissa. HP:ssa on oma tutkimussäätiö, jonka alaisuudessa tehdään kansainvälistä huippututkimusta ja joka tukee kehittämistä.
7) Tunnustetaan, että asiakas ja potilas eivät ole aina sama yksikköHP:ssa asiakas on joko yksityinen henkilö, työnantaja, osavaltio tai liittovaltio.
8) Asiakasta ja potilasta kannattaa kuunnellaHP:n toiminta perustuu ajatukseen, että asiakkaalla on intressi hoidon laatuun ja vaikuttavuuteen. Ne taas syntyvät potilaan ja ammattilaisten yhteistyöstä. Siksi yhteistyötä on tuettava potilaan kokemusta kuuntelemalla ja kunnioittamalla.
9) Suuruudesta on hyötyä eikä pieni aina ole kaunistaHP:ssa perusterveydenhuolto on ihmisiä lähellä olevissa terveyskeskuksissa sekä työpaikoille ja muualle potilaiden lähiympäristöön jalkautuneina face-to-face palveluina kuten elintaparyhminä. Niitä täydentää laaja valikko keskitetysti hoidettuja puhelin- ja nettipalveluita. Keskittäminen on mahdollistanut huippuasiantuntemuksen rakentamisen. Potilailla on kaikkina vuorokauden aikoina käytössään laaja joukko motivointiin ja voimaannuttamiseen perehtyneitä erityisasiantuntijoita liikunnan, ravitsemuksen, tupakkavieroituksen, päihdeongelmien, kroonisten sairauksien hoidon ja mielenterveyden alueelta.
10) Me voisimme ottaa aidosti oppia muiltaHP on toiminut nyt 50 vuotta ja tehnyt yhteistyötä kansallisesti ja kansainvälisesti. Mittaamisesta mallia on haettu esimerkiksi Hollannista, ennaltaehkäisyssä Suomesta(kin). Organisaatioon kuuluu huipputason tieteellistä tutkimusta tekevä laitos, joka omalta osaltaan varmistaa pysymisen kehityksen eturintamassa.

Kuvitellaanko suomalainen terveydenhuolto uusiksi? Patja K, Absetz P. Lääkärilehti 24/2012