Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

Kuukausi

syyskuu 2020

600 naulaa ja omat asenteet puntarilla

Keväällä liikunnan harrastaminen muuttui. Kuntosali ja uimahalli salit vaihtuivat soutulaitteeseen kotona, television äärellä. Iltapäivien ohjelmatarjonta sisälsi monta uutta ohjelmaa, etenkin reality-sarjat olivat minulle uusi aluevaltaus. Suorastaan koukutuin ohjelmaan ”My 600-lb life”. Siinä kuusisataa (600) paunaa eli noin 270 kiloa painavat henkilöt ovat teksasilaisen vatsakirurgin laihdutusohjelmassa. Jäin katsomaan ohjelmaa ensin hämmästyksestä. Näiden ihmisten elämässä arjen tavalliset asiat muuttuivat mahdottomuuksiksi ja elämä typistyi sängyssä syömiseen. Kamppailun seuraaminen tuntui piinaavalta ja hävettävältä ja yhtä aikaa koukuttavalta. Aloin pohtia ohjelman kaavaa, joka tuntui toistuvan.

Ohjelman lääkäri on kaiken tietävä pelastaja. Toistuva lause on: ”Te olette tohtori minun viimeinen mahdollisuuteni!” ja sitä vahvistavat lääkärin vastaukset: ”Jos jatkat noin, olet pian kuollut.” Karskia puhetta riitti vastaanotoilla ja kommenttiraidoilla. Messiaanisuus toistui joka jaksossa eri muodoissaan. Lääkärin armopalat ovat toki suurempaa kaliiberia: vatsalaukun pienennys ja ihonpoistot. On aivan ymmärrettävää, että leikkausta ei kannata tehdä, jos syömisen säätelystä ei ole mitään merkkiä. Koska hoito on kallista, lienee todellisuus se, että ohjelmaan osallistuminen on taloudellisessa mielessä ainoa mahdollisuus saada kyseinen leikkaus. Laihtuminen esitetään hyväksynnän hakemisena ja epäonnistumisesta lääkäri sättii laihduttajaa armotta. Nöyryytys verhotaan mahdollisuudeksi ja tylyys hoidoksi.

Syöminen ja tunteet kulkevat käsikkäin. Monet osallistujat ohjataan psykologille ja taustalla paljastuu raskaita elämänkokemuksia, lähes poikkeuksetta. Turvattomuus ja rajattomuus ja vakavat hylkäämisen kokemukset tuntuvat yhdistävän tätä joukkoa. He ovat turvautuneet ruokaan lohtuna, joka nyt on tappava lääke. Kun tämä kuvio toistuu jaksosta toiseen, tuntuu erikoiselta, ettei psykologi ole mukana alusta saakka. Toivo herätetään, muttei anneta keinoja muutokseen. Syöminen liitetään tässä voimakkaasti häpeään ja samaan aikaan ruokaan tulisi luoda uusi ja terveempi suhde. Ruoasta nauttiminen on fysiologiaa ja neurologiaa. Tunnen surua osallistujien puolesta, kun heidät jätetään yksi kamppailemaan menneisyyden haamujen kanssa jääkaappinsa kanssa.  Ehkä siten saadaan parempaa draamaa?

Kuva ei ole kuitenkaan näin kaksijakoinen. Kun seuraa eri henkilöiden kamppailua, alkaa nähdä samankaltaisuuksia. Selviämisen keinot ja taidot ovat hukassa monella tapaa. Yksittäisten arjen asioiden hoitaminen on ollut jo lähtökohtaisesti vaikeaa ja sosiaalinen tuki heikko. Valintojen tekeminen ulkoistetaan muille ja syyt lihavuuteen löytyvät muualta kuin itsestä. Erilaiset selitykset aineenvaihdunnan hitaudesta ja liikkumisen mahdottomuudesta alkavat jo huvittaa, kun käristetyn kanakorin äärelle päästään vaikka millä keinoin, mutta pieniä puntteja ei jakseta nostella. Oma myötätuntoni alkaa hiipua. Mietin, että miltähän henkilöstä itsestään tuntuu kuunnella itseään ja selityksiään televisiossa? Suhtautuuko hän itseensä myötätunnolla vai häpeällä? Toisaalta ehkä ryhtyäkseen ohjelmaan laihduttajaksi, on kivuttava jo häpeän tuolle puolen.

Amerikkalainen elinympäristö ei helpota laihduttamista. Monet ovat turvautuneet pikaruokaan ja sitä saa kotiin 24 tuntia vuorokaudessa. Se on halvempaa ja vaivattomampaa kuin terveellinen ruoka. Kouluruokailuun ei selvästi ole kuulunut kasviksia, kun niihin ei olla totuttu. Laihduttajat valittavat jatkuvasti, miten vähän voivat syödä, vaikka salaattia ja höyrytettyjä kasviksia voisi syödä lähes rajatta. Puurot tai kokojyväleipä ei kuulu kenenkään ruokavalioon. Ruuan valmistaminen näyttää olevan uusi asia monelle. Mietin monta kertaa, että kivat kokkauskurssit voisivat toimia paremmin kuin vastaanotolla punnitseminen. Laihtuja saisi osaamista, ideoita ja tapaisi uusia ihmisiä. Noin käyttäytymisen muutoksen teorioiden valossa osallisuus, voimaantuminen, yhteisöllisuus ja pienet kokeilut sekä palaute voisivat toimia vielä tehokkaammin. Eikö heillä voisi olla mobiilivalmennusta 24/7?

Toisaalta, kevään edetessä ja kotisoutamisen lomassa, alan pikkuhiljaa ymmärtää tylyä lääkäriäkin. Jatkuvat selitykset ja tekosyyt ottavat varmasti päähän, kun lääkäri parhaansa yrittää jakaa ohjeita, tosin aina ovensuussa. Kun energian saanti on lähtenyt 10 000 kilokalorista päivässä ja tavoite on 2000 kilokaloria, niin ihan varmasti ohjeita noudattamalla pakosti laihtuu. Ongelma tässä on vain se noudattaminen. Poisoppiminen on kova homma ja vaatisi paljon tukea. Laihduttaja saa muutaman paperin dieettiohjeita käteensä ja siitä sitten laihtumaan. Onko ohjelman formaatissa pyritty vain suurimpaan mahdolliseen tuottoon, kun tieteen uusimmat keinot jätetään käyttämättä? Onko tavoite saada osa epäonnitumaan, jotta katsojana pääsen paheksumaan yhdessä lääkärin kanssa, että eipäs se nyt laihdu. Olo on kaksijakoinen: ymmärtävä ja paheksuva.

Kiinnostun aiheesta ja surffaan kyseisen sairaalan sivuille. Ne asiat, joista olen tässä kirjoittanut, on itseasiassa tarjolla sairaalan palveluissa, vaikka niistä ei ohjelmassa kerrota. Joudun uuden ihmetyksenvaltaan. Miksi laihtumisklinikan palveluja ei esitetä realistisesti pitkänä tuettuna matkana vaan yksilön piinaavana suorituksena. Eikö olisi helpottavampaa tietää, että laihtumiseen on saatavana tukea ja että kaikki sitä tarvitsevat. Nyt matka on yksinäinen, piinaava ja lähes mahdoton, jossa messiaan satunnaiset kohtaamiset antavat pientä valoa kohti leikkaussalin lamppua. Ehkä silloin lääkärin sädekehästä pitäisi jakaa osa kirkkaudesta ravitsemusterapeuttien, psykologien, hoitajien, ryhmävalmentajien, fysioterapeuttien, liikuntaohjaajien ja muiden ammattilaisten kesken.

Tosi-TV edellyttää selvästi kykyä asettua kisaajan asemaan eikä liikoja pohdintoja kannata harrastaa. Kauhistuminen on perustaito katsojalle.  Muutoin ohjelman viihdyttävyys katoaa, kun omat asenteet tässä tapauksessa lihavuutta, syömistä ja laihtumista kohtaan alkavat vaivata mieltä. Lääkärin asema ohjelmassa on erikoinen, samoin hänen käytöksensä. Suhde muistuttaa pienen lapsen ja vanhemman asetelmaa, jossa lapsi on näpistänyt kolikon vanhemman taskusta jääden kiinni. Kolikon saa omaksi, jos suostuu temppuihin. Katsoja voi valita puolensa, joista kumpikin yhtä häiritsevä. Tunsin myötätuntoa ohjelmaan osallistuneita kohtaan heidän kamppailussaan. Yhtä kaikki, koronakevään hämmentävin kokemus on ollut seurata näitä ns. tosielämän kamppailuja. Tarjosihan se hyvän syyn liikkua, minulle.

Ohjelma on Hengenvaarallisesti lihava ja sitä esitetään kanavalla Dplay

Tarvitaanko lisää näyttöä ja mistä?

Terveydenhuollon toiminnassa on periaate, että hoito ei saa olla haitallisempi kuin oire, tila tai tauti. Hoitotutkimuksessa hoito on lääkevalmiste, toimenpide tai rajattu ja määritelty ammattilaisen johdolla tehtävä toiminta (esim. terapia) ja sitä verrataan vastaavaa hoitoa saamattomien joukkoon eli plaseboon tai sitten hoitoa saavat toimivat omana verrokkinaan. Nämä asetelmat tuottavat tärkeää tietoa hoitojen vaikutuksesta (tehosta tai tehottomuudesta) ja haitoista ja kustannuksista. Tästä syntyy näyttöä, jota edellytetään, jotta uusi hoito otetaan käyttöön jollain tavalla terveydenhuollossa. Tyypillisesti tutkimuksesta suljetaan pois ne henkilöt, joilla on tehon kannalta epäedullisia tekijöitä (sairaus, ikä, hoidon toteutuksen ongelmat jne.). Tutkimusnäyttöä arvioidaan riittävän samanlaisten tutkimusten tuloksia yhteen vetämällä. Kaikissa terveydenhuollon ammattilaisten puheenparsissa vilahtelee sana näyttö, näyttöön perustuva. Se on hyvä asia. Mutta mikä on se asia, josta se näyttö tarvitaan?

Olen terveyskäyttäytymisen asiantuntija ja tekemisissä sellaisten asioiden kanssa, joissa ei ole yhtä pilleriä, leikkausta tai hoitoprosessia, joka korjaisi ihmisen arkikäyttäytymistä. Elintapojen muutos on uuden oppimista ja soveltamista omaan arkeen sekä aiemmista käyttäytymisen malleista poisoppimista. Tämän tyyppinen lähtökohta ei ole korjaavaa eikä ohjaavaa vaan ennakoivaa ja valmentavaa. Terveysvalmennustutkimuksen tulos ei ole yksinomaan laihtuminen, tupakoinnin lopettaminen tai univajeen korjautuminen, vaikka näitä usein vain mitataan. Tehon synnyttävä yksilön muutos tapahtuu mm. osaamisessa, pystyvyydessä, osallisuudessa ja tekemisessä. Tehokas terveyskäyttäytymisen menetelmä johtaa elintapamuutoksiin, joista seuraa elimistölle hyvää ja sen myötä ajan seurauksena sairauden riski laskee tai sairauden eteneminen hidastuu. Tämä edellyttää tietoa, taitoja, kokeiluja, palautetta ja hyötyjen henkilökohtaisuutta sekä näiden näkyväksi tekemistä.

Terveyskäyttäytymisen hoitotutkimuksia pidetään usein tehottomina, ihmisten käyttäytyminen ei tunnu muuttuvan eikä loppumuuttujissa tapahdu dramaattisia muutoksia. Painot tippuvat vain muutamia kiloja, vyötäröt kaventuvat senttejä ja eikä liikunnan MET-yksikköjäkään kerry huimia määriä. Terveyskäyttäytymisen tutkijana katselen näyttöä kahteen suuntaan. Toisin päin tiedämme, että samat asiat riskitekijöinä ovat erittäin tilastollisen merkitseviä ja 60 % sairauksista johtuu elintavoista. Olen usein tätä pohtinut, kun monet terveysvalmennustutkimukset tuntuvat saavan saman käsittelyn: ei näyttöä. Hoitotutkimuksia tulkitaan useimmiten uuden hoidon näkökulmasta, mutta ne kertoisivat paljon myös nykyisen hoitomme laadusta.

Kun katsoo terveyskäyttäytymisen tutkimuksia toisin päin, ihmettelee, miten voimme perustella nykyiset hoitomallimme, sillä vähäinenkin yksilöön panostaminen tuottaa jo hyötyä. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa puhumme toki liikunnan merkityksestä, mutta tuotamme puukkoa ja pilleriä. Tupakasta vierotuksessa jo 2000-luvun alussa valmentavat ohjelmat ryhmässä ja yksilöillä osoittautuivat kaksi kertaa tehokkaammiksi kuin nykyinen toimintamalli. 2010-luvulla mobiilivierotus, verkkovalmennukset ja proaktiiviset ohjelmat toivat yhtä hyviä tuloksia.  Mitään näistä ei ole laajamittaisesti otettu tuotantoon. Kun tilastollinen näyttö ei ole huimaa, niin näitä ei ole jalkautettu koko palvelujärjestelmään. Minulle tämä näyttäytyy kuitenkin toisin päin. Se osoittaa, että nykyinen tapamme kohdata elintapoja ja arkea ei ole tehokas vaan juuri sen tehottomuus on osoitettu.  Nyt siirtyessämme digitaaliseen maailmaan, tulemme tekemään tämän saman uudelleen. Kyse onkin siitä, että tutkimuskysymyksemme on vinossa.

Terveen arjen riskeistä tiedämme paljon: koulutus, hyvät sosiaaliset suhteet, turvallisuus ja toimeentuloa. Terveyskäyttäytymisen tukemisen vaikuttavista tekijöistä tiedetään yhä enemmän. Niitä ovat osallisuuden tukeminen, autonomian kunnioittaminen, pystyvyyden lisääminen, pienet kokeilut ja oman muutoksen tekeminen näkyväksi. Loppumuuttujana tutkimuksessa ei tulisi olla vain verensokerin muutokset, painonlasku, tupakoinnin loppuminen tai alkoholin käytön muutos. Ne eivät takaa pysyviä tuloksia, sillä tutkimus näyttää myös, että kuurit ja kurimukset tuottavat toki lyhyellä aikavälillä hyviä tuloksia, mutta koska ne ovat ulkoa-ohjautuvia, niiden tulokset eivät pysy. Näyttö hyvästä terveysvalmennuksesta voisi vastata kysymykseen: kuinka paljon interventioon käytettiin aikaan, miten usein sitä käytettiin, sopiko se erilaisille käyttäjille, tekikö ihminen kokeiluja, lisääntyikö pystyvyys, miten vertaistuki oli saatavilla, miten osaaminen arjessa muuttui.

Kiinnostavasti digitaaliset terveysvalmennukset ovat nyt näytönpaikassa. Niitä ei tule ottaa käyttöön ilman tutkimusta tai pohdintaa. Olen silti hieman huolissani, jos näyttö perustuu lääketieteen paradigmaan, josta ihmisten moninaisuus on raivattu tutkimusmenetelmin ja analyysein jo lähtökohtaisesti pois. Digitaalisuus ei tuota mitään lisää vanhalla mallilla tuotettuun terveysvalistukseen, mutta se mahdollistaa monia sellaisia asioita, jotka ovat todella vaikuttavia. Voimme luoda yhteisöjä tukemaan toisiaan, välittää tietoa henkilökohtaisemmin, lisätä kokeiluja ja tehdä niistä näkyviä sekä antaa palautetta datalla, vaikka joka hetki. Tämä on se, joka eitä koukuttaa sosiaalisessa mediassa. Silloin tutkimuskysymykset ja lopputulemat pitää muotoilla uudestaan esim. käyttäytymisen, opetuksen ja palvelumuotoilun kanssa. Näin syntyisi näyttöä paitsi uuden tavan tehosta ja vaikutuksesta, niin haastavaa tietoa nykymallistamme. Tämä olisi toteutettavissa, kiinnostavaa ja merkityksellistä, eettistä sekä uutta (ns. FINER-kriteeerit täyttyvät)

Tarvitaanko siis lisää näyttöä? Ilman muuta tarvitaan. Tiedämme mitkä tekijät ovat onnistuneen käyttäytymisen muutoksen taustalla ja nyt tarvitsemme tutkimusta ns. tosielämästä, miten tämä uusi viedään käytäntöön. Tarvitaan mittareita arvioimaan näiden valmennusten tehoa välittäviä tekijöitä ja niiden käytettävyyttä. Meillä on väestöryhmiä, joille ei ole edes tarjolla mahdollisuuksia ottaa käyttöön uusia teknologioita ja kuvan- ja puheentunnistuksen sovelluksia kaivataan kovasti. Tarvitaan dataa, jolla tätä tutkimusta tehdään, jotta yhä parempia menetelmiä voidaan kehittää ja heikkoja hylätä. Tarvitaan mittareita ja laatukriteereitä niin sisältöön, käyttötapaan ja syntyvän datan käyttöön. Näitä ei ole olemassa vielä kokonaisuutena, mutta markkina on silti käynnissä. Näytön huutaminen on yksi tapa hidastaa nykyisen muutosta. Minulle tutkimusnäyttö kertoo, että nykyinen toimintatapamme on tullut tiensä päähän. Meillä ei ole siihen kovin kauan varaa.

Jälkihuomautus varmuudeksi: Olen ollut toimittamassa hoitosuosituksia ja paneutunut näyttöön perustuvaan lääketieteeseen ja on sen vakaa kannattaja. Olen pohtinut tehon ja vaikutuksen mittaamista juuri digitaalisessa terveysvalmennuksessa ja siitä löytyy kirjoitus mm. Lääkärilehdestä

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑