Kansaterveyslaki 1972 loi Suomeen sotien jälkeen rakennetun sairaalaverkoston rinnalle IMG_7020_2sairauksien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen tunnistamiseen perustuvan järjestelmän. Sen tulisi olla jokaisen saavutettavissa ja matalalla kynnyksellä. Vastaavanlainen kattava järjestelmä oli onnistuttu luomaan vuosikymmenten työllä lasten terveyden edistämiseen: neuvolajärjestelmä. Tavoite oli luoda (terveyden)huoltoa korjaamojen rinnalle. Vertauskuva on autoilussa: auto huolletaan, jotta auto pysyy ajokunnossa ja sen jälleenmyynti arvo säilyy. Huolto ennakoi tulevia vikoja ja harmeja. Korjaamolla sitten korjataan ja vaihdetaan osia.

Olemme silti päätyneet tilanteeseen, jossa palvelujärjestelmämme voimavaroista huoltoon käytetään vain kymmenys ja suurin osa korjaamojen pyörittämiseen. Olemme palanneet lähtöruutuun. Vuonna 1938 lääkäri Severi Savonen kirjoitti Duodecim-lehdessä seuraavasti:

”Sairaanhoito ja yleinen terveydenhoito ovat monessa suhteessa erilaisia, tekisipä mieli sanoa vastakkaisia käsitteitä. Sairaanhoidossa toiminta keskittyy tiettyyn henkilöön ja määrähetkeen, työnantajana on tietty henkilö ja työn tulokset näkyvät nopeasti. Yleisessä terveydenhoidossa on työnantajaan koko yhteiskunta ja työ kohdistuu koko yhteiskuntaan. Se ei tähtää määrähetkeen, ja voi kestää kauankin, ennen kuin työn tulokset selvästi näkyvät. Yleisessä terveydenhoidossa syntyy helposti ristiriitoja yhteisedun ja yksilön edun välillä, mikä seikka voi suuresti vaikeuttaa terveydenhoitoalalla toimivien henkilöiden työtä.”

Voiko tätä nykyäänkään paremmin sanoa. Suomalainen sairaanhoito on hyvää ja tehokasta, eikö se riitä? Yksilön kohdalla kyllä, mutta väestön ja kansantalouden kannalta ei. Sairauksien ehkäisyssä kertakustannukset ovat pieniä, mutta volyymit suuria (esim. rokottaminen) ja hoidossa kertakustannus suuri, mutta volyymit pienet (esim. tietty leikkaustyyppi). Kustannukset  ehkäisystä ja hoidosta syntyvät nyt, mutta hyödyt ja säästöt ehkäisystä vasta pitkän ajan kuluessa. Esimerkiksi suomalaisten lihomisessa nähtiin voimakas kasvu 2000-luvun alussa ja silloinen Kansanterveyslaitos (nyk. THL) varoitti aikuistyypin diabeteksen lisääntymisestä 2010-luvulla.

Lihominen tapahtuikin, sillä järjestelmä keskittyi pääasiassa sairauden hoitoon ja ennaltaehkäisy otettiin juhlapuheissa lämmittelyosioon. Uusien lääkkeiden toivotaan vähentävän lisäsairauksien ilmaantuvuutta. Kuitenkin professori Tuomilehto osoitti DPS-tutkimuksessaan 2001, että aikuistyypin diabetes on ehkäistävissä ravitsemuksen ja liikunnan muutoksin. Tutkimuksen tulokset vahvistettiin kansainvälisissä tutkimuksissa ja Suomessakin elintapamuutoksen tueksi kehitettiin uusia toimintamalleja ja välineitä. Ikihyvä Päijät-Hämeen ryhmävalmennus oli ensimmäinen systemaattinen, näyttöön ja käyttäytymisen muutoksen teorioihin perustuva toimintamalli diabeteksen ehkäisyyn. Se on levinnyt toiselle puolelle maapalloakin, mutta Suomessa vain muutamaan sairaanhoitopiiriin.

Ennaltaehkäisyn pulma on aikahorisontti, sillä me arvotamme tulevaisuudessa tulevia harmeja ja hyötyjä alemmaksi kuin tässä ja nyt tapahtuvia. Myös me asiantuntijat toimimme näin, erityisesti jos meillä on oma intressi korjaamon rahoituksessa. Kun jotain ei tapahdu- mikä on terveydenhuollon tavoite – niin tulos syntyy negaation kautta. Sen mittaaminen vaatii erilaiset menetelmät ja aikaikkunan. Kun teimme satunnaistettua tutkimusta voimaannuttavan valmennuksen vaikutuksesta aikuistyypin diabeetikkojen terveyskäyttäytymisen muutoksiin (ravinto, liikunta, hyvinvointi), sote-palvelujen käyttöön, sairastavuuteen, kuolleisuuteen ja kustannuksiin, havaitsimme tämän kauniisti.

Kun ihmistä valmennetaan muuttamaan arkisia tottumuksiaan, se vie aikaa. Harva oppii polkemaan pyörälläkään ensimmäisellä polkaisulla. Kuitujen lisääminen ja rasvojen vaihto opetellaan kaupan hyllyjen välissä ja hellan äärellä. Liikuntaa lisätään oppimalla uusia rutiineja. Vaikutus alkaa näkyä, kun ihminen oppii toimimaan uudella tavalla. Vuoden kohdalla fysiologiset mittarit eivät juuri värähtäneet. Jotain tapahtui, sillä valmennettavat kävivät perusterveydenhuollon palveluissa lääke- ja mittariasioissa, he ottivat hoitovastuuta. Elintavat muuttuivat hyvään suuntaan ja valmennettavat olivat pääosin tyytyväisiä. Valmentajat kokivat työn merkitykselliseksi, mentiin hyvinvoinnin ytimeen. Kuntien näkökulmasta välittömät kustannukset kasvoivat. Uusia potilaita ei enää otettu valmennukseen vaan toiminta lopetettiin pian tutkimuksen interventiovaiheen päätyttyä. Mitä sitten? Hankkeita tulee ja menee.

Onneksi Suomessa on sosiaaliturvatunnus ja kattavat rekisterit. Pystyimme seuraamaan mitä tapahtui sairastavuudelle ja kustannuksille. Aikuistyypin diabeetikon valmentaminen vuoden ajan puheluin ja työkirjan avulla maksoi 415 euroa (vrt. aikuistyypin diabeteksen lääkkeen sitagliptiinin 100 mg vuosikustannus veronmaksajalle 568 €). Kustannukset lähtivät loivaan nousuun perusterveydenhuollossa, mutta ei erikoissairaanhoidossa. Näin jatkui kolme ensimmäistä vuotta, mutta sitten suunta kääntyi. Palvelujen käyttö alkoi vähentyä verrattuna kontrolliryhmään. Palvelujen käyttötapa muuttui hyvään suuntaan. Polikliininen ja avovastaanotot olivat yleisempiä ja petijaksot harvinaisempia valmennettujen joukossa. Suurin kustannusvaikutus tuli pitkäaikaisen hoivan vähenemisestä eli ihmiset siis aidosti pysyivät toimintakykyisempinä pidempään. Tämä pystyttiin todentamaan sitten lisäsairastavuuden vähenemisellä (ei ylikuolleisuutta, jolla olisi sama vaikutus kustannuksiin). Kahdeksassa vuodessa investointi tuotti keskimärin 5 500 euroa potilasta kohden ja koko valmennuksen läpikäyneiden säästö oli yli 7000 euroa.

KELAn lääkekorvaustilaston mukaan Suomessa on 232 000 45-74-vuotiasta henkilöä (11 % ikäryhmästä), joilla on  aikuistyypin diabetes ja jotka kuuluvat tutkimuksemme ikäryhmään (45-74-vuotiaat). Jos heistä reilu viidennes eli 50 000 henkeä olisi saanut saman voimaannuttavan valmennuksen, niin olisimme säästäneet vuosittain 46 miljoonaa euroa eli kymmenessä vuodessa yli yhden keskisuuren sairaalan vuosikustannukset. En siis laske edes koko 230 000 ryhmälle tätä säästöä, koska se ei kai realismia.

Korjaamologiikkamme etiikka vaivaa minua. Miten me voimme toimia tehottomalla tavalla, kun tutkimus on osoittanut jo vuonna 2001 vaikuttavammat keinot? Lisäksi digitalisaatio tuo nämä välineet nyt aivan uudessa, houkuttelevassa, tehokkaammassa, halvemmassa ja saatavammassa muodossa ulottuville. Silti edelleen pilipalisoimme vanhaa tuotantomallia. Onko se tosiaan eettistä? Tekisimmekö samalla tavalla leikkaussalissa tai teholla?

Terveydenhuolto olisi investointi, mutta terveyskorjaamo aina vie parhaat jakoavaimet. Olisi nähtävä terveyden edistäminen investointina ja siitä hyötyisivät kansantalous, kansanterveys ja kansansairauksia hoitavat ammattilaiset. Näyttöä on menetelmistä, tehosta, vaikutuksesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Ei hukata aikaa touhuiluun vaan tehdään ammattitaidolla meille aito terveydenhuolto.

Aikausikirja Duodecim 1938

TERVA.tutkimuksen kahdeksan vuoden seurannan tulokset, kustannukset, 8 vuotta Tilaajlle, tulossa painetun lehden ilmestyessä

TERVA-tutkimus, kustannukset 3 vuotta