Yhdysvallat on vaurain kansakunta ja se käyttää kansantuotteestaan suuremman osuuden (17,7%) terveydenhuoltoon kuin mikään muu maa. Vertailuna Suomen kansantuotteesta 9,2 % käytetään terveydenhuoltoon. Melkein kolmasosa tästä menee hallintokustannuksiin. Jokaista kymmentä lääkäriä kohden on seitsemän laskutuksen IMG_5827 (2)kanssa työskentelevää työntekijää.

Johns Hopskinsin lääkärin Marty Makaryn tuore kirja ”The price we pay” avaa syitä kalliin ja tehottoman terveydenhuollon taustalla. Terveydenhuollon yksi tehtävistä tuntuu olevan tuottaa rahaa vakuutusyhtiöille, sairaalayhtiöille ja niiden sijoittajille. Hallinto tosiaan voi niellä jopa 30 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Potilaan, sairaalan laskutuksen ja vakuutusyhtiön välissä pyörii erityisiä jargonammattilaisia. Suomalainen lukija ei voi ymmärtää ammattinimikkeestä, mitä tekevät  Pharmacy benefit manager (PBM), Heatlh insurance broker  HIB) tai Group purchasing organiser (GPO), mutta ei hätää, sillä myöskään amerikkalaisella keskiverto lääkärillä ei ollut käsitystä mitä nämä miljardeja pyörittävät välikädet tekevät.

Esimerkiksi PBM ”kilpailuttaa” lääkkeet ja apteekit työnantajan tai Medicaidin puolesta ja saa oman osuutensa hintojen erosta. Käytännössä apteekit neuvottelevat siis sopimuksia kilpailuttajan kanssa ja saavat korvauksen työnantajalta neuvotellun sopimuksen mukaan kustakin lääkkeestä. Saadakseen sopimuksia, apteekit nollahinnoittelevat osan lääkkeistä tai antavat niistä alennuksia, jotka eivät siirry työnantajan tai Medicaidin sopimuksiin vaan väliin jää levitettä (engl. spread). Mittasuhteet ovat valtavat, sillä levitettä jää yksittäisiin lääkevalmisteisiin 30 dollarista 500 dollariin (huippuna o,1% fluorokinolonivoide,  hinta 3174 $, josta levitettä 2177 $). Mittaluokka on valtava, sillä kun Ohion osavaltio lopetti levitemaksujen maksamisen, osavaltion lääkeohjelmasta säästyi 10 % (224 miljoonaa $). Makaryn kirja kehottaa kansalaisia hankkimaan lääkkeensä itsenäisiltä apteekeilta ilman vakuutuskorvauksia. Hinta erot yli kymmenkertaiset, mutta ehkä kaikilla ei ole tähän mahdollisuuksia. Kotimainen KELA tuntuu toimivalta ratkaisulta, vaikkei se ongelmaton olekaan.

Yhdysvaltojen terveydenhuollossa on tärkeää olla vakuutettu (in-of-network). Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt neuvottelevat hinnat hoidolle, mutta vakuuttamattomien (out-of-network)  ja Medicare ulkopuolelle jäävien hoidon ne voivat hinnoitella vapaasti. Niinpä hoitojen hinnoissa on valtavasti ilmaa. Sama vierailu virtsatieinfektion takia ensiavussa voi maksaa 400 tai 2000 dollaria. Jos potilas ei kykene maksamaan laskuaan, sairaala haastaa potilaan oikeuteen, jossa se yleensä aina voittaa. Makary kertoo pienestä 25 000 asukkaan Carlsbadista, jonka sairaala tekee vuosittain paikalliseen oikeuslaitokseen 24 000 haastetta maksamattomien laskujen takia. Melkoisen stressaavaa olla sairas, haastettu ylisuurista hoitokuluista ja vastata vielä oikeuskuluista. Laki sallii tämän. Vuonna 2019 yhdellä neljästä amerikkalaisesta oli vaikeuksia selvitä terveydenhuollon laskuistaan ja 553 000 perhettä menee vuosittain vararikkoon terveydenhuoltomenojen takia.

Vapaa kaupallisuus teettää tepposia. Makaryn tutkimusryhmä selvitti Georgian osavaltiossa reisivaltimon avausleikkausten esiintyvyyttä kunnittain, sillä niiden määrä oli huomiota herättävän suuri. Selvisi, että mitä alhaisempi oli kunnan tulotaso, sitä yleisempiä olivat leikkaukset. Riskitekijät voisivat selittää erot vaan oli myös toinenkin tekijä: saalistava seulonta (predatory screening). Medicare korvaa toimenpiteen, kun reisivaltimon paine on mitattu (ABI-mittaus) ja/tai säärestä tehty ultraäänitutkimus, mutta vakuutusyhtiöt edellyttävät kliinisiä kriteereitä. Niinpä Georgian pienissä kirkoissa oli lisäpalveluna kirkonmenojen lomassa paikallisen sairaalan ABI-mittaus ja/tai ultraäänitutkimus ja lääkärin konsultaatio. Kirkon tarkoitus hyvä. Pastorit pyrkivät palvelemaan seurakuntaansa parhaalla mahdollisella tavalla ja näin saatiin sairaalan diagnostiikkaa köyhille seuduille. He vain eivät tienneet, että kyseessä ei ole seulonta vaan tavoite oli saalistaa leikkauksia, joista suurin osa turhia. Pieniin sairaaloihin saatiin kassavirtaa.

Makaryn kirja on rujo kuvaus amerikkalaisen terveydenhuollon pimeältä puolelta. Lääketieteen uudet hoidot ja karmivimmat eettiset ongelmat tulevat samasta systeemistä. Vastalääkkeeksi hän ehdottaa terveydenhuollon uudelleen suunnittelemista siten, että keskiössä on ihminen, potilas. Terveydenhuollon tehtävä on huolehtia ihmisestä kokonaisvaltaisesti huomioiden tämän vahvuudet, valmiudet ja sosiaalisen ympäristön. Hänen antamansa malli (Iora Health) muistuttaa kovasti 1980-luvun suomalaisen terveyskeskuksen perusajatusta, jossa ammattilaiset yhdessä ihmisen kanssa toimivat hänen hyvinvointinsa parhaaksi sekä koko väestön parhaaksi. Väestönäkökulma on olennaisen tärkeä. Ihmisen kyvykkyyteen luottaminen, monien ammattilaisten hyödyntäminen, valmentava toimintamalli, elintapojen muutoksen aktiivinen tuki (esim. terveyskeskuksen kokkikurssit) sekä etsivä toimintamalli (proactive) ovat tuottaneet jo 18 kuukaudessa 12 % säästöt, kun sairaalahoidon tarve väestössä vähentynyt viidenneksen. Samalla ihmisten ja ammattilaisten tyytyväisyys on noussut raketin lailla. Terveydenhuollolla on valoisa tulevaisuus, jos uskalletaan vaan toteuttaa.

Lähteitä:

Marty Makary: The price we pay. What broke American healthcare –  and how to fix it. 2019 

Sairaalakustannusten vertailu seitsemän maan kesken vuodelta 2014

Terveydenhuollon maksuvaikeuksissa olevat, Kaiser Foundationin selvitys

Iora Health

https://www.iorahealth.com/