Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

Kuukausi

tammikuu 2020

Joko päästäisiin terveyskorjaamosta terveydenhuoltoon?

Kansaterveyslaki 1972 loi Suomeen sotien jälkeen rakennetun sairaalaverkoston rinnalle IMG_7020_2sairauksien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen tunnistamiseen perustuvan järjestelmän. Sen tulisi olla jokaisen saavutettavissa ja matalalla kynnyksellä. Vastaavanlainen kattava järjestelmä oli onnistuttu luomaan vuosikymmenten työllä lasten terveyden edistämiseen: neuvolajärjestelmä. Tavoite oli luoda (terveyden)huoltoa korjaamojen rinnalle. Vertauskuva on autoilussa: auto huolletaan, jotta auto pysyy ajokunnossa ja sen jälleenmyynti arvo säilyy. Huolto ennakoi tulevia vikoja ja harmeja. Korjaamolla sitten korjataan ja vaihdetaan osia.

Olemme silti päätyneet tilanteeseen, jossa palvelujärjestelmämme voimavaroista huoltoon käytetään vain kymmenys ja suurin osa korjaamojen pyörittämiseen. Olemme palanneet lähtöruutuun. Vuonna 1938 lääkäri Severi Savonen kirjoitti Duodecim-lehdessä seuraavasti:

”Sairaanhoito ja yleinen terveydenhoito ovat monessa suhteessa erilaisia, tekisipä mieli sanoa vastakkaisia käsitteitä. Sairaanhoidossa toiminta keskittyy tiettyyn henkilöön ja määrähetkeen, työnantajana on tietty henkilö ja työn tulokset näkyvät nopeasti. Yleisessä terveydenhoidossa on työnantajaan koko yhteiskunta ja työ kohdistuu koko yhteiskuntaan. Se ei tähtää määrähetkeen, ja voi kestää kauankin, ennen kuin työn tulokset selvästi näkyvät. Yleisessä terveydenhoidossa syntyy helposti ristiriitoja yhteisedun ja yksilön edun välillä, mikä seikka voi suuresti vaikeuttaa terveydenhoitoalalla toimivien henkilöiden työtä.”

Voiko tätä nykyäänkään paremmin sanoa. Suomalainen sairaanhoito on hyvää ja tehokasta, eikö se riitä? Yksilön kohdalla kyllä, mutta väestön ja kansantalouden kannalta ei. Sairauksien ehkäisyssä kertakustannukset ovat pieniä, mutta volyymit suuria (esim. rokottaminen) ja hoidossa kertakustannus suuri, mutta volyymit pienet (esim. tietty leikkaustyyppi). Kustannukset  ehkäisystä ja hoidosta syntyvät nyt, mutta hyödyt ja säästöt ehkäisystä vasta pitkän ajan kuluessa. Esimerkiksi suomalaisten lihomisessa nähtiin voimakas kasvu 2000-luvun alussa ja silloinen Kansanterveyslaitos (nyk. THL) varoitti aikuistyypin diabeteksen lisääntymisestä 2010-luvulla.

Lihominen tapahtuikin, sillä järjestelmä keskittyi pääasiassa sairauden hoitoon ja ennaltaehkäisy otettiin juhlapuheissa lämmittelyosioon. Uusien lääkkeiden toivotaan vähentävän lisäsairauksien ilmaantuvuutta. Kuitenkin professori Tuomilehto osoitti DPS-tutkimuksessaan 2001, että aikuistyypin diabetes on ehkäistävissä ravitsemuksen ja liikunnan muutoksin. Tutkimuksen tulokset vahvistettiin kansainvälisissä tutkimuksissa ja Suomessakin elintapamuutoksen tueksi kehitettiin uusia toimintamalleja ja välineitä. Ikihyvä Päijät-Hämeen ryhmävalmennus oli ensimmäinen systemaattinen, näyttöön ja käyttäytymisen muutoksen teorioihin perustuva toimintamalli diabeteksen ehkäisyyn. Se on levinnyt toiselle puolelle maapalloakin, mutta Suomessa vain muutamaan sairaanhoitopiiriin.

Ennaltaehkäisyn pulma on aikahorisontti, sillä me arvotamme tulevaisuudessa tulevia harmeja ja hyötyjä alemmaksi kuin tässä ja nyt tapahtuvia. Myös me asiantuntijat toimimme näin, erityisesti jos meillä on oma intressi korjaamon rahoituksessa. Kun jotain ei tapahdu- mikä on terveydenhuollon tavoite – niin tulos syntyy negaation kautta. Sen mittaaminen vaatii erilaiset menetelmät ja aikaikkunan. Kun teimme satunnaistettua tutkimusta voimaannuttavan valmennuksen vaikutuksesta aikuistyypin diabeetikkojen terveyskäyttäytymisen muutoksiin (ravinto, liikunta, hyvinvointi), sote-palvelujen käyttöön, sairastavuuteen, kuolleisuuteen ja kustannuksiin, havaitsimme tämän kauniisti.

Kun ihmistä valmennetaan muuttamaan arkisia tottumuksiaan, se vie aikaa. Harva oppii polkemaan pyörälläkään ensimmäisellä polkaisulla. Kuitujen lisääminen ja rasvojen vaihto opetellaan kaupan hyllyjen välissä ja hellan äärellä. Liikuntaa lisätään oppimalla uusia rutiineja. Vaikutus alkaa näkyä, kun ihminen oppii toimimaan uudella tavalla. Vuoden kohdalla fysiologiset mittarit eivät juuri värähtäneet. Jotain tapahtui, sillä valmennettavat kävivät perusterveydenhuollon palveluissa lääke- ja mittariasioissa, he ottivat hoitovastuuta. Elintavat muuttuivat hyvään suuntaan ja valmennettavat olivat pääosin tyytyväisiä. Valmentajat kokivat työn merkitykselliseksi, mentiin hyvinvoinnin ytimeen. Kuntien näkökulmasta välittömät kustannukset kasvoivat. Uusia potilaita ei enää otettu valmennukseen vaan toiminta lopetettiin pian tutkimuksen interventiovaiheen päätyttyä. Mitä sitten? Hankkeita tulee ja menee.

Onneksi Suomessa on sosiaaliturvatunnus ja kattavat rekisterit. Pystyimme seuraamaan mitä tapahtui sairastavuudelle ja kustannuksille. Aikuistyypin diabeetikon valmentaminen vuoden ajan puheluin ja työkirjan avulla maksoi 415 euroa (vrt. aikuistyypin diabeteksen lääkkeen sitagliptiinin 100 mg vuosikustannus veronmaksajalle 568 €). Kustannukset lähtivät loivaan nousuun perusterveydenhuollossa, mutta ei erikoissairaanhoidossa. Näin jatkui kolme ensimmäistä vuotta, mutta sitten suunta kääntyi. Palvelujen käyttö alkoi vähentyä verrattuna kontrolliryhmään. Palvelujen käyttötapa muuttui hyvään suuntaan. Polikliininen ja avovastaanotot olivat yleisempiä ja petijaksot harvinaisempia valmennettujen joukossa. Suurin kustannusvaikutus tuli pitkäaikaisen hoivan vähenemisestä eli ihmiset siis aidosti pysyivät toimintakykyisempinä pidempään. Tämä pystyttiin todentamaan sitten lisäsairastavuuden vähenemisellä (ei ylikuolleisuutta, jolla olisi sama vaikutus kustannuksiin). Kahdeksassa vuodessa investointi tuotti keskimärin 5 500 euroa potilasta kohden ja koko valmennuksen läpikäyneiden säästö oli yli 7000 euroa.

KELAn lääkekorvaustilaston mukaan Suomessa on 232 000 45-74-vuotiasta henkilöä (11 % ikäryhmästä), joilla on  aikuistyypin diabetes ja jotka kuuluvat tutkimuksemme ikäryhmään (45-74-vuotiaat). Jos heistä reilu viidennes eli 50 000 henkeä olisi saanut saman voimaannuttavan valmennuksen, niin olisimme säästäneet vuosittain 46 miljoonaa euroa eli kymmenessä vuodessa yli yhden keskisuuren sairaalan vuosikustannukset. En siis laske edes koko 230 000 ryhmälle tätä säästöä, koska se ei kai realismia.

Korjaamologiikkamme etiikka vaivaa minua. Miten me voimme toimia tehottomalla tavalla, kun tutkimus on osoittanut jo vuonna 2001 vaikuttavammat keinot? Lisäksi digitalisaatio tuo nämä välineet nyt aivan uudessa, houkuttelevassa, tehokkaammassa, halvemmassa ja saatavammassa muodossa ulottuville. Silti edelleen pilipalisoimme vanhaa tuotantomallia. Onko se tosiaan eettistä? Tekisimmekö samalla tavalla leikkaussalissa tai teholla?

Terveydenhuolto olisi investointi, mutta terveyskorjaamo aina vie parhaat jakoavaimet. Olisi nähtävä terveyden edistäminen investointina ja siitä hyötyisivät kansantalous, kansanterveys ja kansansairauksia hoitavat ammattilaiset. Näyttöä on menetelmistä, tehosta, vaikutuksesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Ei hukata aikaa touhuiluun vaan tehdään ammattitaidolla meille aito terveydenhuolto.

Aikausikirja Duodecim 1938

TERVA.tutkimuksen kahdeksan vuoden seurannan tulokset, kustannukset, 8 vuotta Tilaajlle, tulossa painetun lehden ilmestyessä

TERVA-tutkimus, kustannukset 3 vuotta

 

 

Ihmeelliset tulokset: kustannukset laskevat, ihmiset voivat paremmin!

Viime viikkoina olen lukenut useita uutisia, joissa kerrotaan MALLISTA tai PROSESSISTA, jolla on saatu hyviä tuloksia. Keski-Suomessa selkäleikkausten kokonaiskustannukset passit_7216puolitettiin prosessia uudistamalla. S-ryhmä onnistui kääntämään mielenterveyssyistä johtuvien sairaspoissaolot laskuun. Pieksämäellä terveyskeskuksen vastaanottojen henkilökunnan työtyytyväisyys lisääntyi ja vastaanottojen saatavuus parani. Todella tärkeitä saavutuksia. Mikä oli salainen menestystekijä, joka tuntui yhdistävän? Ovatko ne todella prosessiosaamisen tuotteita vai oliko tuloksen ydin jossain muualla? Terveysvalmennuksen ja aikuisoppimisen teorioita moneen suuntaan väännelleenä aloin kiinnostua ja aloin vertailla kertomuksia ja miettiä mikä näin erilaisia menestyksiä yhdistää.

Kaikissa uutisissa oli jäänyt sivuun se seikka, että kehittämisessä otettiin mukaan aidosti kansalaiset, toimintaa toteuttavat ammattilaiset sekä asiantuntijat yhdessä asettamaan tavoitteita, muutokseen tarvittavia asioita ja välineitä sekä onnistumisen mittareita. Lähtötilanne kuvattiin numeroina ja ongelman asetteluna. Kyse oli siis osallistavasta kehittämisestä, jossa tavoite rakentuu kansalaisen ympärille eikä organisaation tai palvelun ympärille. Keski-Suomessa selkäpotilaan elämäntilannetta ja työn kuormitusta selvitettiin ennen leikkausta siellä, missä hänet ja hänen työnsä vaatimukset tunnetaan. Kirurgi leikkaa ja ihminen palaa työterveyshuoltoon kuntoutuakseen. Ihmisestä pidetään huolta hänen tarpeidensa mukaan eikä prosessin mukaisesti.

Ihmisen näyttää ottaneen mukaan myös S-ryhmä. Se alkoi muuttaa työkulttuuria ja tarjota mielenterveyspalveluja matalalla kynnyksellä. Häpeän hälventämiseen otettiin mukaan alan osaava järjestö. Mielenterveyteen vaikuttaa eniten lähijohtaminen eikä sitä millään työterveyshuollolla paikata. Esimiehen ohjaus ennaltaehkäisevään sparraukseen kertoo parhaimmillaan välittämisestä. Esimiehelle mahdollisuus olla näkyvä osa tukiketjua antaa enemmän pelivaraa kuin jäykkä toimintaohje.

Terveyskeskuksen kehittämisessä selvitettiin numeroilla, miten vanhamalli ei toiminut, kun kysyntään ei pystytty joustavasti vastaamaan. Koska kansalaisten palvelujen saatavuus oli yhteinen tavoite, niin ammattilaiset miettivät viikko-ohjelmat uusiksi. Tavoite on huolehtia, että ammattilaisilla on hyvät työolot ja tauot pidetään. Hyvinvoivan ammattilaisen työ on laadukkaampaa kuin uupuneen. Ihminen ja hänen tarpeensa tässäkin aika lailla ytimessä.

Miksi ihmisen asettaminen keskiöön kannattaa? Hyvinvointiin, toimintakykyyn ja elintapoihin liittyen kansalainen on se ainoa toimija käytännössä. Kukaan ei voi vahtia selkäkuntoutujaa 24/7.  Työn kehittämisessä ammattilaisen edellytetään ammattilaisen käyttäytymisen muutosta. Jos tarvitaan näitä molempia, kuten S-ryhmän kulttuurin muutoksessa, monen on muutettava käyttäytymistään työssä ja tauoilla sekä palveluissa. Viime kädessä vain käyttäytymisen muutos johtaa toiminnan muutokseen ja se edellyttää oppimista, tekoja ja asenteiden muuttumista. Se koskee elintapamuutoksia ja työn kehittämistä.

Siksi uutiset eivät kertoneet prosessin kehittämisestä vaan paradigman muutoksesta. Tuijottamalla kaavioita ja pullonkauloja näemme kaavioita. Jos katsomme ihmisten tarpeita, voimavaroja ja muutoksen mahdollisuuksia näemme mahdollisuuksia. Minulle näissä hyvissä saavutuksissa ytimessä oli ihmisten ja heidän erilaisten tarpeidensa ymmärtäminen ja keskiöön nostaminen sekä luottamus ihmisiin ja heidän kykyihinsä ratkoa asioita yhdessä. Ihmiskeskeinen suunnittelu (human-ventered design) on tehokasta.

Ps. Löytyy ISO 9241-210: 2010 (E) järjestelmästä: vapaa käännös kirjoittajan: ”Ihmiskeskeinen suunnittelu on lähestymistapa vuorovaikutteiseen (järjestelmien) kehittämiseen, jonka tavoitteena on tehdä järjestelmistä käyttökelpoisia ja hyödyllisiä keskittymällä käyttäjiin, heidän tarpeisiinsa ja vaatimuksiinsa sekä soveltamalla inhimillisiä tekijöitä / ergonomiaa, käytettävyystietoa ja teknologiaa. Tämä lähestymistapa parantaa tehokkuutta, parantaa ihmisten hyvinvointia, käyttäjien tyytyväisyyttä, saavutettavuutta ja kestävyyttä; ja torjuu käytön mahdolliset haitalliset vaikutukset ihmisten terveyteen, turvallisuuteen ja suorituskykyyn”

Aiheesta toki julkaistukin:

Leveraging human-centered design in chronic disease prevention.

Using new technologies to improve the prevention and management of chronic conditions in populations.

Laskutustiedot ennen kaikkea – mikä amerikkalaista terveydenhuoltoa vaivaa?

Yhdysvallat on vaurain kansakunta ja se käyttää kansantuotteestaan suuremman osuuden (17,7%) terveydenhuoltoon kuin mikään muu maa. Vertailuna Suomen kansantuotteesta 9,2 % käytetään terveydenhuoltoon. Melkein kolmasosa tästä menee hallintokustannuksiin. Jokaista kymmentä lääkäriä kohden on seitsemän laskutuksen IMG_5827 (2)kanssa työskentelevää työntekijää.

Johns Hopskinsin lääkärin Marty Makaryn tuore kirja ”The price we pay” avaa syitä kalliin ja tehottoman terveydenhuollon taustalla. Terveydenhuollon yksi tehtävistä tuntuu olevan tuottaa rahaa vakuutusyhtiöille, sairaalayhtiöille ja niiden sijoittajille. Hallinto tosiaan voi niellä jopa 30 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Potilaan, sairaalan laskutuksen ja vakuutusyhtiön välissä pyörii erityisiä jargonammattilaisia. Suomalainen lukija ei voi ymmärtää ammattinimikkeestä, mitä tekevät  Pharmacy benefit manager (PBM), Heatlh insurance broker  HIB) tai Group purchasing organiser (GPO), mutta ei hätää, sillä myöskään amerikkalaisella keskiverto lääkärillä ei ollut käsitystä mitä nämä miljardeja pyörittävät välikädet tekevät.

Esimerkiksi PBM ”kilpailuttaa” lääkkeet ja apteekit työnantajan tai Medicaidin puolesta ja saa oman osuutensa hintojen erosta. Käytännössä apteekit neuvottelevat siis sopimuksia kilpailuttajan kanssa ja saavat korvauksen työnantajalta neuvotellun sopimuksen mukaan kustakin lääkkeestä. Saadakseen sopimuksia, apteekit nollahinnoittelevat osan lääkkeistä tai antavat niistä alennuksia, jotka eivät siirry työnantajan tai Medicaidin sopimuksiin vaan väliin jää levitettä (engl. spread). Mittasuhteet ovat valtavat, sillä levitettä jää yksittäisiin lääkevalmisteisiin 30 dollarista 500 dollariin (huippuna o,1% fluorokinolonivoide,  hinta 3174 $, josta levitettä 2177 $). Mittaluokka on valtava, sillä kun Ohion osavaltio lopetti levitemaksujen maksamisen, osavaltion lääkeohjelmasta säästyi 10 % (224 miljoonaa $). Makaryn kirja kehottaa kansalaisia hankkimaan lääkkeensä itsenäisiltä apteekeilta ilman vakuutuskorvauksia. Hinta erot yli kymmenkertaiset, mutta ehkä kaikilla ei ole tähän mahdollisuuksia. Kotimainen KELA tuntuu toimivalta ratkaisulta, vaikkei se ongelmaton olekaan.

Yhdysvaltojen terveydenhuollossa on tärkeää olla vakuutettu (in-of-network). Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt neuvottelevat hinnat hoidolle, mutta vakuuttamattomien (out-of-network)  ja Medicare ulkopuolelle jäävien hoidon ne voivat hinnoitella vapaasti. Niinpä hoitojen hinnoissa on valtavasti ilmaa. Sama vierailu virtsatieinfektion takia ensiavussa voi maksaa 400 tai 2000 dollaria. Jos potilas ei kykene maksamaan laskuaan, sairaala haastaa potilaan oikeuteen, jossa se yleensä aina voittaa. Makary kertoo pienestä 25 000 asukkaan Carlsbadista, jonka sairaala tekee vuosittain paikalliseen oikeuslaitokseen 24 000 haastetta maksamattomien laskujen takia. Melkoisen stressaavaa olla sairas, haastettu ylisuurista hoitokuluista ja vastata vielä oikeuskuluista. Laki sallii tämän. Vuonna 2019 yhdellä neljästä amerikkalaisesta oli vaikeuksia selvitä terveydenhuollon laskuistaan ja 553 000 perhettä menee vuosittain vararikkoon terveydenhuoltomenojen takia.

Vapaa kaupallisuus teettää tepposia. Makaryn tutkimusryhmä selvitti Georgian osavaltiossa reisivaltimon avausleikkausten esiintyvyyttä kunnittain, sillä niiden määrä oli huomiota herättävän suuri. Selvisi, että mitä alhaisempi oli kunnan tulotaso, sitä yleisempiä olivat leikkaukset. Riskitekijät voisivat selittää erot vaan oli myös toinenkin tekijä: saalistava seulonta (predatory screening). Medicare korvaa toimenpiteen, kun reisivaltimon paine on mitattu (ABI-mittaus) ja/tai säärestä tehty ultraäänitutkimus, mutta vakuutusyhtiöt edellyttävät kliinisiä kriteereitä. Niinpä Georgian pienissä kirkoissa oli lisäpalveluna kirkonmenojen lomassa paikallisen sairaalan ABI-mittaus ja/tai ultraäänitutkimus ja lääkärin konsultaatio. Kirkon tarkoitus hyvä. Pastorit pyrkivät palvelemaan seurakuntaansa parhaalla mahdollisella tavalla ja näin saatiin sairaalan diagnostiikkaa köyhille seuduille. He vain eivät tienneet, että kyseessä ei ole seulonta vaan tavoite oli saalistaa leikkauksia, joista suurin osa turhia. Pieniin sairaaloihin saatiin kassavirtaa.

Makaryn kirja on rujo kuvaus amerikkalaisen terveydenhuollon pimeältä puolelta. Lääketieteen uudet hoidot ja karmivimmat eettiset ongelmat tulevat samasta systeemistä. Vastalääkkeeksi hän ehdottaa terveydenhuollon uudelleen suunnittelemista siten, että keskiössä on ihminen, potilas. Terveydenhuollon tehtävä on huolehtia ihmisestä kokonaisvaltaisesti huomioiden tämän vahvuudet, valmiudet ja sosiaalisen ympäristön. Hänen antamansa malli (Iora Health) muistuttaa kovasti 1980-luvun suomalaisen terveyskeskuksen perusajatusta, jossa ammattilaiset yhdessä ihmisen kanssa toimivat hänen hyvinvointinsa parhaaksi sekä koko väestön parhaaksi. Väestönäkökulma on olennaisen tärkeä. Ihmisen kyvykkyyteen luottaminen, monien ammattilaisten hyödyntäminen, valmentava toimintamalli, elintapojen muutoksen aktiivinen tuki (esim. terveyskeskuksen kokkikurssit) sekä etsivä toimintamalli (proactive) ovat tuottaneet jo 18 kuukaudessa 12 % säästöt, kun sairaalahoidon tarve väestössä vähentynyt viidenneksen. Samalla ihmisten ja ammattilaisten tyytyväisyys on noussut raketin lailla. Terveydenhuollolla on valoisa tulevaisuus, jos uskalletaan vaan toteuttaa.

Lähteitä:

Marty Makary: The price we pay. What broke American healthcare –  and how to fix it. 2019 

Sairaalakustannusten vertailu seitsemän maan kesken vuodelta 2014

Terveydenhuollon maksuvaikeuksissa olevat, Kaiser Foundationin selvitys

Iora Health

https://www.iorahealth.com/

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑