Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

Kuukausi

lokakuu 2019

Terveyskeskus on konsepti, ei rakennus tai palvelu

Suomalainen terveydenhuolto kehittyi Kansaterveyslain 1972 ansiosta eri suuntaan kuin anglosaksiset maat tai Tanska. Kun monissa maissa terveydenhuollon lähipalvelurakenIMG_6726tuu erillisten ammattilaisten vastaanotoista, jotka kukin ovat itsenäisiä, niin Suomessa alettiin rakentaa yhden tuottajan mallia: terveyskeskusta. Se yhdisti neuvolat, kouluterveydenhuollon, hammashuollon lääkärien ja hoitajien vastaanottoon. Sille on annettu vuosikymmenten myötä uusia tehtäviä lakeja luomalla tai muilta toimijoilta siirtämällä. Se on toimintakonsepti, jossa on satoja erilaisia palvelupolkuja ja toiminnallisuuksia. Näihin polkuihin sitten eri ammattilaisten tekeminen limittyy ja lomittuu. Lääkärin rooli on yksi keskeisistä, sillä hänelle on lain perusteella luotu velvoite toimia portinvartijana, konsulttina, palveluprosessin ohjaajana, ovimiehenä ja kukkaronnyöreinä. Silti terveyskeskus ei ole lääkärin vastaanotto, päivystyksen hoitajan lääkepistos eikä alakoulun hammastarkastus tai ikäihmisten rokotuspäivä. Se on niitä kaikkia.

Mitä siis terveyskeskus konsepti on syönyt? Olin johtavana ylilääkärin pari vuotta mainiossa terveyskeskuksessa keskisuuressa kunnassa, jossa toiminta oli laajaa ja laadukasta. Ammattilaiset osaavia ja innostuneita kehittämään niukoilla resursseilla. Niinpä sain kulkea organisaatiossa kyselemässä ja kirjaamassa, mitä siellä oikein tapahtui. Epidemiologina sain anonyymiä dataa tilasto-ohjelmaan tutkittavaksi ja käänneltäväksi. Lääkärinä olin tarttumapinnoilla koko kunnan toimintaan ja pääsin näkemään koko terveyskeskuksen työn laajuuden.

Laki määrittelee toiminnan laajuuden ja rajat. Terveydenhuoltolain 3§ määrittelee perusterveydenhuollon seuraavasti: ”Perusterveydenhuollolla kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa; perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä Kansanterveystyö.”

Mitähän sen Kansanterveystyö pitää sisällään? Olen listannut kaikki terveyskeskuksen erilaiset toiminnot luetteloksi. Se ehkä auttaa ymmärtämään, miksi yhden palasen muuttaminen vaikuttaa väistämättä kaikkiin muihin. Nimittäin melkein kaikissa palasissa tarvitaan usean ammattiryhmän yhteistyötä ja lähes kaikissa on jollain tapaa mukana lääkäri. Kun terveyskeskuksiin on lisätty vuosikymmeninä erilaisia muita tehtäviä, se on ollut otettava pois jostain. Usein se on ollut kehittäminen ja koulutus ja ennaltaehkäisevä terveydenhuolto. Nyt on tultu tilanteeseen, jossa ei enää voida lakia rikkomatta siirtää tehtäviä kaappiin odottamaan aikaa tulevaa, vaan resurssien rajallisuus tuli vastaan.

Terveyskeskuksen toiminnot voi organisoida monella tapaa eikä yhtä perusrakennetta ole. Tyypillisesti Terveyskeskus-konsepti tarjoaa muun muassa seuraavia palveluita kansalaisille:

Ennaltaehkäisevät palvelut:

  • Terveysneuvonta, johon kuuluvat terveyskasvatus ja valistustyö palveluissa ja verkossa
  • Elintapaneuvonta ja ohjaus, kuten painonhallinta tai tupakasta vierotus ja suun ja hampaiden omahoito
  • Äitiys- ja lastenneuvolat, hammashoitolat
  • Ehkäisyneuvolat ja seksuaaliterveyden edistäminen
  • Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon palvelut peruskoulujen ja lukioiden oppilaille sekä ammatillisissa oppilaitoksissa ja ammattikorkeakouluissa opiskeleville, joihin kuuluu suun terveyden neuvonta
  • Yleiset terveystarkastukset, kuten ajokyky, asepalvelus, työttömät tai omaishoitajat
  • Rokotusohjelman mukaiset rokotukset sekä muu rokotustoiminta
  • Seulontatutkimukset tai niiden järjestäminen

 Sairauksien hoito

  • Lääkärinvastaanotto sairastuneille ja pitkäaikaista sairauttaan hoitaville sekä korkeassa sairauden riskissä oleville, suusairauksien hoito samoin perustein.
  • Hoitoon ohjaus erikoissairaanhoitoon ja jatkohoidon toteuttaminen
  • Sairaanhoitajien vastaanottoja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon, usein myös hoidon tarpeen arviointia sekä pikkuvammojen tai -sairauksien hoitoa varten.
  • Äkillisten sairauksien (myös suu ja hammassairauksien) hoito lääkärin, hammaslääkärin tai hoitajan vastaanotolla (kiireellinen avovastaanotto) ja suun sairauksien hoito.
  • Lääkärin ja hammaslääkärin konsultaatio tai ohjaus lähetteellä erikoislääkärin ja tai -hammaslääkärin tutkimukseen tai hoitoon.
  • Erikoissairaanhoidon hoito-ohjeiden mukainen sairauden hoidon jatkon toteuttaminen lääkärin tai hammaslääkärin ja/tai hoitajan vastaanotolla
  • Sairauden hoidon toteutumisen seuranta sekä lääkityksen toteuttaminen (vastaanotto, puhelin, sähköinen asiointi).
  • Ohjaus kuntoutukseen ja sosiaalietuuksiin sekä niihin liittyvät lausunnot ja arviot.
  • Toimintakyvyn ylläpitäminen terapiapalveluin (esim. fysioterapia, puheterapia)

 Äkillinen sairauksien hoito

  • Ensihoidon sopimuksien tekeminen
  • Ensihoidon ja muun sairaankuljetuksen sopimukset
  • Alueellisen hoitoonohjauksen sopiminen, mukaan lukien suun ja hampaiden äkillinen kiireellisen hoito
  • Erikoissairaanhoidon tarpeen arviointi ja hoitoon ohjaaminen

Mielenterveys ja päihdepalvelut

  • Mielenterveyshäiriöiden tunnistaminen ja hoito sekä kuntoutus
  • Päihteiden käytön tunnistaminen ja päihderiippuvuuden hoito
  • Päihdepalvelujen lääkehoidon toteutus terveyskeskuksessa

Sairaalahoito ja kotisairaala

  • Kotisairaanhoitoa ja -sairaalahoitoa tuodaan potilaiden kotiin sitä tarvittaessa.
  • Kotihoidon tukena konsultoivassa roolissa
  • Usein terveyskeskuksella on vuodeosasto kuntouttavaa ja lyhytaikaista hoito varten
  • Suun ja hampaiden hoito kotona.

Hammashuolto

  • Neuvolan, koulun ja opiskelijoiden hammashuolto
  • Hammashuolto: ajanvaraus ja päivystys

Kunnan työterveyshuollon järjestäminen

  • Omana toimintana (harvemmin) tai ostopalvelun kilpailutus työnantajien puolesta
  • Sopimusohjaus

Ennaltaehkäisyyn ja terveyteen liittyvä asiantuntijatoiminta

  • Viranomaistehtävät, kuten lausunnot tai kannanotot kunnan muille toimijoille
  • Viranomaisvalvontaan liittyvät asiantuntijatehtävät, kuten tietosuoja, ympäristöterveys
  • Sivistystoimen kanssa tehtävä yhteistyötä mm. oppilashuoltoryhmät, ravitsemus, liikunta

Toiminnan turvaamiseksi tarvitaan rakenteita ja sisäisiä toimintoja

  • Laboratoriopalvelut
  • Kuvantamispalvelut
  • Diagnostiikan ostopalvelut
  • Palvelusetelit, kilpailutukset, valvonta
  • Ostopalvelut terapiapalvelut ja apuvälineet
  • Hoitotarvikkeet
  • Hallinto: Tietojärjestelmät ja potilasasiakirjat
  • Potilasasiakirjat, muistutukset ja kantelut

Terveyskeskuksissa on tarjolla (rajoitetusti tiukoin kriteerein) terapiapalveluita

  • Puhe- ja toimintaterapia
  • Ravitsemusterapiapalvelut
  • Jalkaterapeutti (diabeetikot)
  • Lääkehuolto ja farmaseuttinen asiantuntijatoiminta
  • Välinehuolto

Terveyskeskukselle on annettu paljon lakisääteisiä tehtäviä erityisryhmien palveluissa.

  • Vammaisten terveyspalvelut
  • Mielenterveyspalvelut
  • Päihdepalvelut
  • Erityistä tukea tarvitsevat perheet
  • Maahanmuutto, kiintiöpakolaiset ja turvapaikan hakijat
  • Terveyssosiaalityö ja kuntoutus
  • Mielenterveys- ja päihdekuntoutujat
  • Työttömien terveystarkastukset
  • Lasten ja nuorten kuntouturyhmät
  • Terveyskeskuksen yhteistyö sosiaalipalvelujen kanssa
  • Yrittäjien työterveyshuollon kilpailutus

 Terveyskeskukset eivät seiso paikallaan vaan niukoissakin resursseissa on tärkeää kehittää toimintaa, huolehtia työyhteisöstä ja ammatillisesta kehittymisestä.

  • Toiminnan tunnusluvut, tilastot kunta, THL, AVI, Valvira
  • Kansalliset kehittämisohjelmat
  • Paikalliset kehittämisohjelmat
  • Laatu ja turvallisuus
  • Täydennyskoulutuksesta huolehtiminen: toimipaikkakoulutus
  • Perehdyttäminen
  • Luvanvarausten oikeuksien valvonta
  • Tutkintomuotoisen koulutuksen koulutusvastuu
  • Työhyvinvointi

Ei ole siis ihmeellistä, että terveyskeskus aiheuttaa päänvaivaa. Näin laajan palveluvalikoiman ylläpitäminen pienen kunnan voimin on varmasti haastavaa. Tätä toimintaa säätelee yli 45 erilaista lakia ja säädöstä, joten karsiminen voi olla vaikeaa, kun pitäisi olla toimija, jolla tehtävä sitten ohjataan. Nythän terveyskeskus on ollut kätevä konsepti, jonne on voitu siirtää tehtäviä muualta.

Kerronnallisempi versio löytyy Potilaan lääkärilehdestä vuodelta 2015

 

 

Terveyden edistämisen eriarvoisuus kasvussa?

Kun aloitin lääkäriopinnot 1989, 25-vuotiaan alimman koulutusryhmän miehen IMG_6549odotettavissa elinaika oli kuusi (6) vuotta lyhyempi korkeamman koulutuksen saaneen ikätoverinsa. Vuonna 2014 vuosien ero oli jo yhdeksän (9). Naisilla ero on kasvanut kolmesta vuodesta viiteen vuoteen. Terveydenhuollon reaaliset panokset ovat kasvaneet vuosien 2000-15 välisenä aikana nousseet 53 %. Eivätkö terveyserot kapene hoitamalla sairauksia tehokkaammin? Olisivatko terveyden edistämisen eriarvoisuus taustalla, kun terveydenhuollon kustannukset karkaavat käsistä?

Terveyserot näkyvät hyvin terveydenhuollon käyntitilastoista. Alimman koulutusryhmän naisten sairaalakäynnit per 100 000 henkilövuotta ovat noin 40 % korkeammat kuin ylimmän koulutusryhmän Käyntien suuri määrä ei näytä johtavan parempaan terveyteen. Esimerkiksi sepelvaltimotoimenpiteissä havaittiin vuosina 1995 – 2010 huomattavaa, jatkuvaa ja hyvätuloisia suosivaa suhteellista epäoikeudenmukaisuutta. Se tarkoittaa, että korkean tulotason potilas sai todennäköisemmin tehokkaampaa hoitoa kuin matalamman tulotason verrokkinsa (ikävakioituja). Suhteellinen epäoikeudenmukaisuus ei vähentynyt vuosina 1995-2010.

Terveydenhuollon on oltava tasavertaisesti saatavilla ja syrjimätöntä. Mutta entä jos sairauksiin johtavien polkujen leveys, kuoppaisuus ja mutkikkuus onkin se syrjivä mekanismi. Entä jos terveyden edistämisen menetelmämme, keinomme ja areenamme lisäävät terveyseroja eivätkä loivenna niitä? Ovatko menetelmämme vajavaisia vai kerrassaan vääriä?

Lundin yliopiston tutkijat Andreas Vilhelmsson ja Per-Olof Östergrenin systemaattinen katsaus löysi 1,365 julkaisua interventiotutkimuksista, joissa oli pyritty huomioimaan sosioekonomiset erot. Toimet kohdistuivat ravitsemukseen, tupakkaan, liikuntaan ja mielenterveyteen. Tutkimus otettiin mukaan, jos se 1) toteutettiin terveydenhuollon ulkopuolella, 2) siinä oli huomioitu sosioekonomiset ryhmät toteutuksessa, 3) tutkimuksessa oli koeasetelma (satunnaistettu tutkimus, satunnaistamaton tutkimus tai kohorttitutkimus), 4) tutkimuksessa vähintään 100 henkilöä. Nämä kriteerit täytti 31 tutkimusta (2,2 %). Tutkimusten tulokset olivat vaatimattomia: toimilla ei onnistuttu vähentämään eriarvioisuutta.  Tulos oli hämmentävä, emmekö me tosiaan tiedä, mitkä ovat vaikuttavimpia terveyden edistämisen menetelmiä, joilla terveyseroja kavennetaan.

Kyllä me jotain sentään tiedämme.  Kansaterveyden edistämisessä on kaksi päästrategiaa: kohdennetut toimenpiteet ja väestönlaajuiset interventiot. Väestöön vaikutetaan talouden kautta, elinympäristöjä muokkaamalla, palvelujen kohentamisella ja koulutuksella. Tupakoinnin yleisyyden lasku on saatu aikaan tekemällä tupakoinnista kalliimpaa (verotus), hankalampaa (tupakointi rajoitukset) ja vähemmän haluttua (sairaus- ja riippuvuustiedon välittäminen). Toisaalta jäljelle jääneet alemmin koulutetut tupakoivat tarvitsisivat nyt kohdennettuja toimia (palveluja) vyön kiristämisen sijaan. Tehokkainta on yhdistää väestöstrategiaan kohdennettuja toimia.

Väestötason toimet ovat kustannustehokkaita yhtä yksilöä kohtaan, vaikka eivät ilmaisia olekaan. Toisaalta ne vähentävät eriarvoisuutta vain, jos mekanismien tiedetään vaikuttavan kaikkiin sosiaalisiin kerroksiin. Käytännössä koulutetut pystyvät yleensä hyödyntämään väestötason toimia tehokkaammin (tietopohjainen valistus) kuin vähemmän koulutetut tai välttämään niiden kielteiset vaikutukset (oman talouden kestävyys). Väestötason toimet joutuvat usein poliittisten kompromissien kansalliselle ja kansainväliselle kentälle. Ne ovat hitaita tavarajunia, joita vaikea sitten kyllä kokonaan onneksi pysäyttää.

Kohdennetut toimet ovat yksilöä kohden aina kalliimpia ja siksi niitä käytetään tavoitteellisesti ja valikoiden. Työikäisen väestön työkyky on tärkeä kansantalouden kannalta ja työterveyshuollossa on panostettu ennaltaehkäisyyn. Marginalisoituun ryhmään ennaltaehkäisyn toteuttaminen on mutkikkaampaa. Ne riippuvat eriarvoisuuden taustalla olevista mekanismeista. Jos pyritään vaikuttamaan yksilön käyttäytymiseen arjessa ja huomioimaan sosioekonomiset tekijät (koulutus, työ, perhe), niin toiminnan areenat ovat vaikeammin hahmotettavia.

Mitä sitten pitäisi tehdä? Ainakin tunnistaa ongelma: me emme ole vielä onnistuneet luomaan sellaisia terveyden edistämisen menetelmiä, joista hyötyvät enemmän heikoimmassa asemassa olevat kansalaiset. Terveyden kannalta tärkeät valinnat tapahtuvat ihmisen arjessa ja omassa elinympäristössä. Jos haluamme kohdentaa toimiamme, niin meidän on mentävä sinne, missä arki on. Neuvolat, koulut ja työpaikat tekevät paljon ennaltaehkäisevää hyvää työtä, mutta olisiko niiden tuloksia tarkasteltava sosioekonomisen oikeudenmukaisuuden näkökulmastakin? Missä ja kenellä kunnassa tai kaupunginosassa on arjen hyvien valintojen tietotaitovajetta? Lundin yliopiston tutkijat ehdottavat, että terveyden edistämisen kohdennetut toimet tulisi sisällyttää sosiaalijärjestelmään, joka on pääosin kehitetty jakamaan rahaa, valtaa ja resursseja uudelleen. Ne siirtävät resursseja yksilöille ja perheille, joilla on heikompi sosioekonominen asema ja kiinnittyvät hyvinvointivaltion muihin tekijöihin, kuten progressiiviseen verotukseen ja sukupuolten tasa-arvopolitiikkaan. Terveyden edistäminen ulos laatikostaan?

Väestötasolla riittää tehtävää. Kansallisella tasolla rahanjako ja laadun varmistaminen toimivat yleensä, raha on hyvä rautakanki. Meillä on hyviä rakenteita ja toimijoita, joiden toimiin eriarvioisuuden vähentämisen laatukriteeri sopii. Terveyden edistämisen laatukriteerit vuodelta 2006 suosittavat kuntia arvioimaan terveyden edistämisen toimia sosioekonomisten erojen osalta: ”Kunta seuraa väestön terveydentilan muutoksia ja väestöryhmien välisiä terveyseroja sekä terveyden edistämiseen liittyvien menetelmien ja toimien vaikutuksia sekä palvelujen laatua, taloudellisuutta ja tehokkuutta.”.  Suosituksissa sosioekonomiset terveyserot mainitaan vain muutamia kertoja, joten ehkä päivitys olisi paikallaan. Tietoa kuntien SES-toimien vertailusta en löytänyt THL:n TEA-viisarista, mutta ehkä viitettä antaa se, että päätösten ennakkoarviointi oli käytössä 38 % kunnista.

Terveyden edistämisen oikeudenmukaisen toteuttamisen toimilla on kiire, ainakin terveyspalveluissa. Digitalisaatio muuttaa palvelujen tuottamista ja vastuu siirtyy yhä enemmän yksittäisen kansalaisen kannettavaksi. OECD:n kansainvälisen tutkimuksen mukaan jopa 600 000 työikäisellä suomalaisella on vaikeuksia yksinkertaisissa laskutoimituksissa tai luetun ymmärtämisessä. Raportin mukaan neljänneksellä 55–65-vuotiaista on puutteita perustaidoissa. Veikkaukseni on, että nämä osuvat useammin heikommin koulutettuun ryhmään kuin korkeammin koulutettuun. Elintapamuutosten välineet perustuvat vielä luettuun tekstiin, vaikka puheen- ja kuvan tunnistus kehittyvät kyllä vauhdilla. Terveyserojen kannalta olisi tärkeää kehittää käyttäjien kanssa heille sopivia palveluja niin digitaalisia kuin kohtaavia, etsiviä ja aidosti ihmisistä välittäviä palveluja. Uudenlaiset kumppanuudet  järjestöjen, yritysten ja palvelujen tuottajien välillä pitää saada jouhevasti liikkeelle ja uutta rahaa pitää löytää.  Onko se sitten poissa meiltä hyvin korkeasti koulutetuilta. Me selviämme kyllä. Onhan meillä monella työkännykkä, lounasseteli ja työterveyshuolto.

Inspiroiva artikkeli: Reducing health inequalities with interventions targeting behavioral factors among individuals with low levels of education – A rapid review.

Lisäksi inspiroiva video terveyden edistäjän mielen maisemasta 

Lähteitä kirjoituksen taustalla:

Kirsi Talalan artikkeli Lääkärilehdessä:

THL:n kuolleisuustilastot 

Sonja Lummen väitöskirja

Terveyden edistämisen laatusuositus 2006

TEA-viisari THL

Jälkisanat: Tein tietokantahaun isoon terveystieteen tietokantaan (PubMed) (hakusanat: socioeconomic status AND health promotion AND equality) ja ajattelin saavani paljon katsauksia terveyden edistämisen tasa-arvosta ja tulos oli 41 artikkelia sillisalaattia. Pudottamalla sosioekonomiset erot saalis on 264. Tämä on surkea tulos. Yritin toista kautta. Hain hakusanoilla:  health behaviour AND intervention AMD equality, josko olisi sitten tutkittu terveyden edistämisen tutkimuksissa jollain tapaa. Tulos oli 217 artikkelia ja eniten oli sukupuolien ja vähemmistöjen asemaa tutkittu, toki aiheellisesti. En siis päässyt pitkälle ainakaan oman alani tietokantojen pinnallisella haulla. Alan asiantuntija tuntevat varmasti montakin katsausta, jossa tätä pohdittu. Otan niitä ilolla vastaan.

Reseptin uusiminen ei ole pikku juttu

Perusterveydenhuollon lääkärien työkuormasta puhutaan vihdoinkin työn sisältöjen kautta. Yksi aihe vähän vaivaa, se on reseptin uusiminen. Sen osuus työstä on sähköisten IMG_6855_2kanavien myötä kasvanut jatkuvasti. Reseptin uusiminen kuulostaa erittäin helpolta ja yksinkertaiselta pikkutehtävältä. Nythän sellaisen voi ostaa verkosta rahallakin, pikana. Kansalaisen on varmaan vaikeaa ymmärtää, miksi lääkärit eivät vaan uusi kaikkea mitä eteen annetaan. Reseptin määrääminen, uusiminen tai uusimatta jättäminen on hoitopäätös. Se on lääkärin oikeus ja toisaalta hän vastaa siitä, lain perusteella. Se ei ole tekninen suorite vaan asiantuntijan ajatustyötä. Siksi on kummallista, että terveyskeskukselta edellytetään kaikkien terveyspalvelujen kirjoittamien reseptien uusimista, tuosta vaan. Tämähän kuormittaa nyt vaihtuvien lääkärien kanssa painivia terveyskeskuksia ja niissä työskenteleviä lääkäreitä ja hoitajia.

Lääkehoito on usean sairauden hoidon kulmakivi. Bakteeri-infektion hoitoon tarvitaan usein antibioottia, kipuun kipulääkettä, pitkäaikaissairauksiin pysyvää lääkitystä ja iän karttuessa taas mahdollisuuksien mukaan lääkityksiä on syytä vähentää. Lääkehoitoon on kansalaisen sitouduttava, vain otettu lääke vaikuttaa.

Farmakologian professori opetti aikanaan, että kaikki lääkeaineet ovat haitallisia, kyse on annoksesta, käyttötarkoituksesta ja ihmisen elimistön ja elämäntilanteen vaiheesta. Kaikilla aineilla voidaan aiheuttaa haittaa, myös vedellä. Lääkeaineet reagoivat keskenään lisäten, vähentäen tai jopa potentiaalisesti muuttaen toisen tai molempien lääkeaineiden vaikutusta. Lääketieteen opetuksessa ei suotta opiskella vuosia lääkeaineiden käyttöä sairauksien hoidossa. Lääkityksen arviointiin on tietoteknisiä apuvälineitä, joita on osattava käyttää.

Suhtaudun lääkkeisiin ja niiden määräämiseen vakavasti. Lääkemääräys on lääkärin henkilökohtainen päätös, jonka pitää perustua ihmisen tilanteen arvioiin. Jos kyseessä on tuttu potilas, reseptin uusiminen onkin sitä, miksi sitä sanotaan: reseptin uusiminen.  Tiedän miksi lääke aloitettu, miten ihminen voi ja miten hoito jatkuu. Kun saa tuntemattoman henkilön lääkityksen arvion eteensä, kyse ei ole minusta reseptin uusimisesta. Lääkärin on perehdyttävä lääkkeen käytön syyhyn, diagnoosiin ja tarkistettava muu lääkitys. Tehdessään reseptin uudistamisen, hän ottaa nyt vastuun lääkehoidosta. Se ei ole vähäinen päätös. Se oma SV-numero on nyt siinä reseptissä.

Pitkäaikaissairauksien hoitoon liittyy hoidon tehon seuranta ja se kytkeytyy usein reseptiin. On luontevaa käydä laboratoriossa ja hoitajan vastaanotolla arvioimassa, miten hoito vaikuttaa.  Lääkehoidon komplianssi on yksi keskeinen hoidon onnistumisen tekijä. Tyypillisesti verenpaine- ja kolesterolilääkkeet ovat sellaisia, joiden hoito toteutuu huonommin kuin sairauden hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden. Mekaaninen lääkkeiden uusiminen vuosien ajan ei ole hyvää verenpaineen hoitoa. Jos hoito ei ole hyvässä tasapainossa, on lääkityksen riittävyys arvioitava. Jos taas on elintavoilla saatu hyvinvointia lisää, voidaan vähentää lääkitystä. Lääkärin ammattitaidon tulee palvelulla kansalaisen hyvää lääkehoitoa ja sille on oltava työssä aikaa.

Lääkkeisiin liittyy taloudellisia etuuksia. KELA korvaa sairauksien hoitoon reseptillä kirjoitettujen lääkkeiden hinnasta osan, kun lääkettä käytetään enintään 3 kuukauden ajan. Lääkärin B-lausunto tarvitaan rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden ja erityiskorvattavien lääkkeiden korvauksen saamiseksi. Lääkkeen aloittaminen pitkäaikaissairauteen on kokeilu, jota pitäisi seurata. Jos lääke tarvitaan, kirjoitetaan B-lausunto. Se puuttuu kymmeniltä tuhansilta, jotka uusittavat reseptiä mekaanisesti. Käytännössä reseptiä uusiva voi joutua ottamaan lausuntovastuun, jos sen huomaa ja työltään ehtii. Se ei ole pikku juttu vaan tuntien työ, jos potilas ei ole tuttu.

Reseptin uusiminen on huono termi. Ehdotan, että se korvataan lääkehoidon arviolla. Jos lääkärin uudistaa omassa hoidossaan olevan kansalaisen lääkehoitoa, se voinee olla reseptin uusimista. Muutoin kyse on aina lähtökohtaisesti lääkehoidon arvio perustuen sairaskertomusmerkintöihin ja/tai keskusteluun puhelimessa potilaan kanssa. Lääkehoidon toteutus on avoterveydenhuollon uudistamisessa mietittävä uusiksi. Siinä voidaan hyödyntää digitaalisia palveluja, chat-palveluja, videopuheluja ja tekoälyä runsain mitoin. Kansalaisen omaa vastuuta lääkelistoista voidaan lisätä ja uusia käytäntöjä luoda lääkityksen tarkistamiseen. Olennaista on sopia pelisäännöt, joilla lääkehoidon arviointi ja lääkkeen määrääminen pysyvät laadukkaina ja turvallisina. Reseptin kirjoittaminen ja uudistaminen eivät ole pikkujuttuja. Olisiko aika sopia työn vaativuutta paremmin kuvaava termi, sana on vapaa.

Aiheen inspiroi hyvä artikkeli Helsingin Sanomissa eikä tämä ole minkäänlainen kritiikki tähän artikkeliin vaan ennemmin jatkopohdintaa.

Aihetta sivuaa blogini lääkelistoista

 

Miksi elintapamuutosten tuki ei muutu systemaattisesta katsauksesta systemaattiseksi toiminnaksi?

Suomalaisten arjen valinnat ovat keskimäärin terveempiä nyt kuin vuosikymmen sitten. Kasvisten käyttö yleistyy, työmatkaliikunta pysynyt vähintään samalla tasolla, nuorten alkoholin käyttö ja tupakointi vähenee. Näin ei käy kaikille vaan epäterveemmät IMG_6904elintavat pakkautuvat samoille ryhmille. Tukea terveydenhuoltoon ja kouluihin tarvitaan uusin ja vanhoin konstein. Uusi teknologia mahdollistaisi monenlaisia kevyitä välineitä arjen tukemiseen sekä lisäpotkua järeämpiin toimiin. Mutta miksi suomalainen terveydenhuolto edelleen luottaa paperiin, kynään ja postimerkkiin? Miksi kustannusvaikuttavat työmuodot eivät etene terveyden edistämisessä?

Jos terveydenhuollon päätöksenteko ei ole tuttua niin, ota pieni sivupolku ensin. Terveydenhuollon toiminnan logiikka on sairauden hoidon logiikkaa, suurelta osin. Hoitoja pitää ottaa käyttöön vain tutkimusnäyttöön perustuen. Ensin tehdään perustutkimuksessa havainto. Löydetään entsyymejä, geenejä tai riskitekijöitä. Tiedeyhteisö alkaa kehittää keinoja tunnistaa, hoitaa tai vaikuttaa tähän tekijään. Hoitotutkimuksella selvitetään mikä hoidon suurin mahdollinen teho. Hoidon vaikuttavuuden arvioimiseksi selvitetään, miten yleinen ilmiö on sekä miten se etenee. Nämä eri tutkimusmenetelmin tuotetut tiedot yhdistyvät sitten systemaattisesti katsauksiksi tai suosituksiksi. Niiden perusteella terveydenhuollon resursseja ohjataan hoitoon tai jätetään ohjaamatta. Tätä sanotaan vaikuttavuusperustaiseksi terveydenhuollon toiminnan ohjaamiseksi.

Terveyden edistämisen teho on tutkimuksin osoitettu. Keinot ovat tehokkaita ja kustannusvaikuttavia. Systemaattisia katsauksia löytyy eri riskitekijöistä (ruoka, liikunta, alkoholi), eri kohderyhmistä (nuoret, aikuiset, ikäihmiset) sekä ympäristöistä (työ, koti, koulu, armeija). Olemme kaikki sitä mieltä, että ehkäistä kannattaa eikä odottaa sairauden puhkeamista. Kuitenkin terveydenhuollon toiminta on kulkenut entistä sairauskeskeisempään toimintaan ja rakenteeseen. Miksi tutkimus ei muutu käytännöksi terveyden edistämisessä?

Denverin syöpäkeskuksen tutkijat Russel Glasgown johdolla pohtivat, että syy on ehkä systeeminen. Terveydenhuoltoa ei ole suunniteltu tuottamaan terveyttä ja hyvinvointia vaan sairauksien tunnistamista ja hoitoa yksittäisiin sairauksiin. Se on ollut ihan hyvä valinta. Elintavat on kaikenlaista käyttäytymistä ja toistuvia valintoja. Vaikuttavuus ei synnykään pillerin, puukon tai puheen päätteeksi. Se syntyy kumppanuudesta, voimavarojen tunnistamisesta, pystyyden parantumisesta ja voimaantumisesta. Arjessa opitaan pois vanhasta ja uutta tilalle. Toisto, vuorovaikutus ja pitkä aikajänne ovat elintapamuutoksessa arkea. Tuleeko teille mieleen koulujärjestelmä? Sen lähtökohdat ovat hyvin lähellä terveyden edistämisen perusteita. Yritämmekö siis ajaa käärmettä piippuun, kun terveydenhuoltoa yritetään saada tuottamaan laajasti ennaltaehkäiseviä palveluita?

Toinen kirjoittajien nostama asia on tutkimustiedon kertymisen perinne. Tutkimus tuotetaan suurelta osin joko-tai-asetelmissa. Lääkehoitojen teho tutkitaan yhden tai kahden lääkkeen kokeissa, joissa tarkka annos tiedossa. Lääkkeiden oletetaan toimivan suunnilleen samalla tavalla kaikissa potilasryhmissä ja tätä seurataan mm. laboratoriokokein. Käyttäytymisen muutoksen tukea on vaikeampi standardisoida. Se perustuu vuorovaikutukseen ja  ihmisen käyttäytymisen kertakaikkisen epärationaaliseen olemukseen. Karrikoiden voisi sanoa, että tutkimustiedon kertymisessä satunnaistettu kaksoissokkoutettu unilääkkeellä on ns. kovaa tiedettä ja teini-ikäisten unettomuuden hoito digitaalisella ohjauksella ja perheen neuvonnalla ns. pehmeää tiedettä.

Tehokkuustutkimusten perinteenä on ollut yksinkertaistaa ja kaventaa asetuksia, olosuhteita, osallistujia ja monia muita tekijöitä. Reduktionismin perinne on vaikuttanut paljon tieteen ja teorian etenemiseen. Se jättää samalla hieman käyttäytymistieteet pulmalliseen tilanteeseen terveydenhuollossa. Kyse ei ole silti kilpailuasetelmasta. Olisiko meidän määriteltävä tehokkaan (ennaltaehkäisyn) arvioinnin kysymykset uusiksi?

Kirjoittajat ehdottavat, että tehokkuuden arvioinnissa arvioidaan tutkimuksen tehokkuutta seuraavilla kysymyksillä:

  • Miten tutkimus tavoittaa suuren määrän ihmisiä ja etenkin niitä, jotka hyötyvät eniten? (väestökattavuus, sosiaalinen oikeudenmukaisuus)
  • Voidaanko se ottaa käyttöön useissa ympäristöissä (työpaikka, koulu, terveydenhuolto tai yhteisöt) (joutavuus ja skaalautuvuus)
  • Voidaanko se ottaa käyttöön kohtuullisella ammattilaisten täydennyskoulutuksella tai suoraan kansalaisten käyttöön? (käytettävyys)
  • Tuottaako se toistettavia ja kestäviä vaikutuksia (ja minimaalisesti kielteisiä) vaikutuksia kohtuulliseen hintaan? (kustannusvaikuttavuus, turvallisuus)

Hoito ja ennaltaehkäisy eivät ole vastakkaisia ilmiöitä vaan täydentäviä. Olemme onnistuneet vähentämään sairaustaakkaa vaikuttamalla väestön elintapoihin ja siten lisänneet terveitä elinvuosia. Olemme silti ajautuneet tilanteeseen, jossa kustannukset karkaavat käsistä. Silloin on ehkä ihan hyvä astua askel taaksepäin ja katsoa, miltä systeemi näyttää sen ulkopuolelta ja mitkä tekijät siihen vaikuttavat.

Kirjoituksen inspiroi jo vuonna 2003 kirjoitettu artikkeli ” Why Don’t We See More Translation of Health Promotion Research to Practice? Rethinking the Efficacy-to-Effectiveness Transition”

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑