Miksi teemme elämän rypyistä sairautta?

Länsimainen ihminen on ajautunut sietämättömään tilanteeseen. Elämän epävarmuutta ja sattumanvaraisuutta ei voi selittää ulkoisella tekijällä kuten jumalten tahdolla tai edellisen elämän pahoilla teoilla. Olemme omien valintojemme, ruumiimme ja tekojemme armoilla. Homo economicus mittaa arvoaan suorittamalla ja olemassa tuottava. Työssä on oltava taloudellisesti tuottava. Perhe tuottaa laadukkaita lapsia. Vapaa-ajalla tuotetaan hyvinvointia. Sairaudet hoidetaan alta pois. Riskien ennakointi, minimointi ja ratkaiseminen hoidetaan keräämällä minä-minä-dataa itsestä härpäkkeillä.

Terveydenhuolto on tehnyt oman osuutensa tässä ihmiskuvamme muutoksessa. Puhumme medikalisaatiosta, kun me lääkärit olemme ottaneet uudenlaisia rooleja ihmisten elämänalueilla, joille emme kuuluisi. Olemme luoneet määritelmiä elämän luonnollisista vaiheista ja tehneet niistä diagnooseja. Keksimme diagnooseja, joita voimme etsiä ja löytää (overdetecting). Suru ei ole sairaus vaan luonnollinen reaktio menetykseen (DSM-V) ja ihmisen ruumiin ominaisuuksiin kuuluu kulua käytössä (ICD-10). Kun olemme luoneet diagnoosin, niin sen ympärille rakennamme menetelmiä erotella näitä elämänkulussa koettavia ja havaittavia asioita eri luokkiinsa. On vakavaa mielipahaa, keskivakavaa mielipahaa ja lievää mielipahaa. Luomme mittareita ja diagnoosivälineitä ja käytämme niitä innolla (overdiagnosing). Kun sitten löydämme jotain, niin sehän on pakko hoitaa ja sorrumme ylihoitoon (overtreatment). Kun ylidiagnosoitu aiemmin terve ihminen saa keksityn taudin ylihoidosta haitan, niin sitten hoidamme haitan aiheuttamaa aitoa kipua ja vaivaa.

Miten tässä näin kävi? Olemmehan koulutettuja tekemään ihmiselle hyvää ja suojelemaan terveyttä. Syyt ovat inhimilliset, olemme kaikki ihmisiä. Ihmislaji luokittelee saadakseen maailmaan tolkkua. Luomme itsellemme hallinnantunnetta luokittelemalla asioita näennäiseen järjestykseen.  Olemme kehitelleet eläinluokat, kivilajit tai alkuaineluokat. Kun sairaus voidaan luokitella johonkin lokeroon: tiedämme mistä on kysymys. Se voi antaa syyn oireille ja vapauttaa sosiaalisesta leimasta: en ole laiska vaan minulla on sairaus.  Sillä on silti varjonsa. Se voi passivoida tai leimata. Diagnoosin taakse voi piiloutua tai piilottaa. Se on ammattilaisen vallankäyttöä. Diagnoosi ei hoida meitä.

Lääkärin yksi tapa hallita epävarmuutta on ICD-järjestelmä. Kun aloitin lääkärinä, ICD-kirja oli noin 150 sivuinen punainen opas ja nyt se on tuhansien sivujen mammuttimainen tietokanta, jossa erotellaan erikseen alligaattorin ja krokotiilin purema omaksi diagnoosikseen. Olemalla näennäisen tarkka diagnoosissa, minulla on tunne, että teen laadukasta työtä. Noudatan minulle annettua velvollisuutta toimia tieteellisesti ja tarkasti tarjoamalla potilaalle mahdollisimman tarkan diagnoosin. Varsin harvoin potilaan hoidon laadun kannalta on olennaista päästä nippelitasolle ja silloinkin sen koodaaminen sisältää suuret virhemarginaalit.

Ylidiagnosointi syntyy epävarmuudesta. Kansalainen haluaa tietää ja ammattilaisella on uusia kivoja värkkejä tuottaa tietoa potilaastaan. Kun kerran voimme kuvata magneetilla rasitusvammaa, niin miksi jättää se tekemättä. Hoito kyllä ihan sama, mutta tiedämme mitä hoidamme. Pulmia on useita. Kun tutkitaan kuvantamisella tai verikokein seulonnalla terveitä ihmisiä, niin löydetään sairauksia, joita ei muutoin olisi löydetty tai löydöksellä ei ole merkitystä. Tietoa alaselän luuston muutoksesta ei voi ottaa pois ihmiseltä ja sen jälkeen oireet voidaan selittää muutoksella eikä istumatyön ja liikunnan puutteella. Löydökseen on helpompi määrätä laboratorio tai kuvantamisen jatkotutkimuksia ja lääkkeitä.

Tutkimusmenetelmämme ovat epätarkempia kuin uskomme. Biologinen vaihtelu yksilön kohdalla on suurta ja peräkkäiset mittaukset vaihtelevat samallakin potilaalla 5-25 % välillä. Mittausajankohta vaikuttaa. Verenpainearvot ovat korkeampia iltaisin kuin aamuisin, vastaavasti talvella  korkeampia kuin kesällä. Mittausarvojen rajat eivät ole välttämättä vain normaaleja tai poikkeavia vaan ne on luotu tilastollisin mallein ja/tai sovittu asiantuntijoiden kesken. Tiedämme, että kolesterolitaso nousee keski-iän jälkeen keskimäärin 0,5-1 % vuodessa, joten toistomittauksiin voi varautua 5-10 vuoden välein. Lääkitystä syödään kuolemanriskin pienentämiseen, ei laboratorioarvojen laskemiseksi ja osa saa lääkkeestä vain haitat.

Terveydenhuollon raha ei ole rajaton. Ylidiagnostiikka on rahan siirtämistä sairailta terveille. Mitä enemmän teemme valikoimattomia tutkimuksia varmuuden vuoksi, sitä enemmän käytämme rahaa niihin ja niiden jälkipyykin setvimiseen. Ennaltaehkäisy on järkevää, mutta silloin sen tulee perustua tieteelliseen näyttöön vaikutuksesta suuren joukon terveyteen. Se, että joku hyötyy, ei ole riittävä peruste. Terveysongelmiemme alkutekijöitä ovat edelleen ravitsemus, liikkuminen ja päihteet. Rahaa kannattaa käyttää madaltamaan kynnystä arjen terveempiin valintoihin ja tekoihin. Siinä ei tarvita edes lääketiedettä.

Ylihoitaminen on helppo ymmärtää. Lääkärin ammattiin hakeutuu ihmisiä, joilla on sisäinen halu auttaa toisia ihmisiä. On paljon vaikeampi kysyä potilaalta ja itseltään: ”Mitä jos en tekisi mitään?”. Kirurgian professori opetti aikanaan, että hän voi opettaa kenet vain leikkaamaan, mutta vain hänellä menee vuosia opettaa se, milloin ei saa leikata. Vaikeinta on kertoa se potilaalle. Pettymyksen tuottaminen ei ammattilaiselle helppoa. Haluamme antaa edes jotain toivoa tai siirtää sitä pettymyksen hetkeä tuonnemmas. Hyväksymme lääkäreinä heikosti tehtyjä tutkimuksia hoitomme perustaksi, jos niissä annetaan pieni mahdollisuus parantumiseen tai hyötyyn. Samalla unohdamme biologisen tosiasian lääkkeen vaikutuksesta: jos sillä on vaikutus, niin se on sekä hyödyksi, että haitaksi. Sama koskee toimenpiteitä. Haitatonta lääkettä tai leikkausta ei ole, kyse on aineen vaikutusmekanismista ja annoksesta tai toimenpiteen laadusta ja tekijästä.

Olemme medikalisaation suossa yhdessä: kansalaiset ja lääkärit. Voimme yhdessä edellyttää terveydenhuollon tutkimuksilta, diagnooseilta ja hoidolta perusteita, joista suurimman osan tulee pohjautua tieteelliseen tutkimusnäyttöön.  Minusta voisimme ottaa potilaan mukaan antamaan meille arjen palautetta hoidosta. Malli löytyy kodinkoneliikkeestä. Imurin ostajana minulta kysyttiin vuoden kuluttua, miten imurini toimii ja olenko siihen tyytyväinen. Leikkauksen jälkeen selvitetään kiinnostaa vain, että olenko elossa tilastoissa. Ottamalla potilaat aidosti toimijoiksi saisimme ehkä tietoa hoitojen vaikutuksista, haitoista ja vaikutuksista nopeammin kuin odottamalla haittarekisterien koosteita. Elämän rypyissä huolenpito ja välittäminen voi tapahtua ihan ilman diagnoosia.

 

Kirjoituksen taustalla on Too much medicine -seminaari, joka käsitteli yllä olevia aiheita Helsingissä elokuussa 2018. Erityisesti professori James McGormackin podcasteihin kannattaa tutustua Tästä linkkiin