Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

Kuukausi

tammikuu 2018

Potilas keskiöön ja johtamisen pyramidit ympäri

Matkailu avartaa. Kuuntelin pohjoismaisessa seminaarissa Norjan sairaalamaailman IMG_3701johtamisen toisinajattelijaa Per Bleikelia. Hän on kääntänyt sairaalan ylimpänä johtajana johtamishierarkian ylösalaisin. Hänen sairaalansa hoito toteutetaan potilaskeskeisesti, joten myös johtaminen on muokattu uuteen malliin. Pyramidi on käännetty ympäri. Sairaalassa huipulla ne lääkärit, jotka ovat lähimpänä potilasta. Kliinisiä tiimejä johdetaan lääketieteellisen tiedon pohjalta ja ne toimivat ilmeisen autonomisina toteutuksen suhteen. Perinteisen ns. ylimmän johdon tehtävänä on tukea kliinistä johtamista niin, että se on mahdollista tehdä laadukkaasti, hyvillä menetelmillä ja taloudellisesti. Kuulostaa uskomattomalta ja mielen valtasi heti epäusko. Kliinikothan tuhlaavat vain kaikki rahat omiin laitteisiinsa! Kiinnostavasti kyllä Bleikelian johtamat sairaalat ovat parantaneet hoidon laatua, lisänneet tuottavuutta ja kustannukset hoidettua potilasta kohden ovat laskeneet. Taloudellisuus ei ole vähentynyt vaan lisääntynyt, samoin työtyytyväisyys.

Mitä tämä on edellyttänyt? Toiminnan läpinäkyvyyttä on lisätty kaikilla tasoilla. Se on tarkoittanut suunnittelun avaamista ja siitä viestimisen lisäämistä. Kliinikot saavat tietoa suoraan toiminnasta eri puolilla sairaalaa, ei vain omasta yksiköstään tai koko sairaalan tuloksesta. Johtajat ovat näkyvillä ja he käyvät jatkuvasti siellä missä työ tehdään. Bleikelia kertoi käyvänsä kävelemässä säännöllisesti sairaalansa osastoilla ja poliklinikoilla katsomassa, miten asiat sujuvat. Hän kyselee ja keskustelee ammattilaisten kanssa ilman raja-aitoja. Hän haluaa tunnistaa kasvoja ja havainnoida toimintaa. Kokousten määrä on minimissä. Hän on luopunut aiemmasta tittelistään sairaalan johtajana ja on ammattinimikkeeltään fasilitoija (chief facilitator). Se kuvastaa ydintehtävää: johto on tukena mahdollistamassa ja kyseenalaistamassa.

Toinen elementti on erimielisyyden ja moniäänisyyden salliminen. Bleikelia kertoo, miten hänestä on tärkeää ja mukavaa keskustella ammattilaisten kanssa, kun nämä eivät ole samaa mieltä hänen kanssaan.  Hän ei näe tehtäväkseen käännyttää ammattilaisia hänen kannalleen vaan ymmärtää miksi he ovat eri mieltä ja miten voidaan löytää hyvä yhteinen ratkaisu yhdessä (solving, not managing). Kyse ei ole siis hallinnon tahdosta yli ammattilaisten vaan enemmän dialogista ja tahdosta löytää yhteistä ymmärrystä.

Organisaatiossa ei saa olla pelon ilmapiiriä vaan kunnioituksen ilmapiiri. Se koskee kaikkia. Suurista päätöksistä keskustellaankin ammattilaisten kuulleen ja kanssa. Kun talousarviota tehdään, niin hankinnoista käydään yhteisiä keskusteluja, jolla varataan aikaa. Hänen kokemuksensa mukaan ammattilaiset osaavat priorisoida, kun tavoitteet on asetettu ja yhdessä sovittu. Hankinnat ovat avoimia ja niistä keskustellaan yhdessä. Hankintojen priorisointi tehdään yhdessä ja se perustuu potilashyötyyn, ei johdon tahtotilaan.

Strategisten tavoitteiden neuvotteleminen on sairaalan johdon työtä ja se ei ole käännetyssä mallissa poistunut minnekään. Kansanterveydellisten tavoitteiden asettaminen, laadun parantaminen tai taloudellisuus ovat edelleen työlistalla. Johtavan fasilitoijan tehtävä on viedä ne käytäntöön keskustelemalla ja viestimällä sekä asettamalla niistä tavoitteita ylimmän johdon kanssa eli kliinisen johdon. Kliinisellä johdolla on vastuu toteutumisessa, mutta myös autonomiaa toteuttamisesta. Toteutumista seurataan ja siitä raportoidaan.

Kaikkien on sitouduttava yhdessä sovittuihin tavoitteisiin. Niitä voi olla 5-6- vuodessa ja niiden on oltava ymmärrettäviä. Kliiniset, hoidolliset ja taloudelliset tavoitteet linkittyvät toisiinsa potilastyössä. Ammattilaisten on ymmärrettävä roolinsa osana hoitoa eikä erillisinä toimijoina. Sairaalan puhtaus on osa hoitoa, samoin toimivat työvälineet ja maittava ruoka. Hoito ei ole yhden ihmisen tekninen suorite vaan yhdessä tuotettu kokonaisuus. Sen viestiminen on fasilitoijien tehtävä, jotta kaikki saadaan mukaan. Se ei poista vastuita vaan päinvastoin lisää jokaisen ammattilaisen vastuuta omasta palasestaan osana hoitokokonaisuutta.

Potilaskeskisen hoitojärjestelmän potilaskeskeinen johtamisjärjestelmä vaatii paljon luottamusta. Luottamus rakentuu ja säilyy vuorovaikutuksessa. Arjen tapaamiset ovat merkityksellisiä ja niille on oltava tilaa. Potilasta lähellä olevan ylimmän johdon on tavatta keskenään, jotta eri osaamisen alojen ammattilaisten välinen ymmärrys lisääntyy. Kokoukset ovat silti minimissä. Luottamus ja ymmärrys vähentävät niiden merkitystä. Kun samalla päätökset tapahtuvat siellä missä toiminta on, ei tarvita suuria muodollisia päätöskoneita, paitsi poliittisella tasolla. Siellä ei edes uudessa mallissa päästä kokouksista eroon. Mutta kliinikkojen ei tarvitse osallistua, kun he voivat luottaa fasilitoijan vievän yhteisiä tavoitteita poliittisessa päätöksentekokoneistossa.

On kiinnostavaa, että se voi todella toimia. Bleikelia on johtanut kahta sairaalaan samanlaiseen muutokseen menestyksellä. Hän voi siis puhua kokemuksestaan eikä teoriasta. Ensiksi toki valtaa hämmästys –  se ei voi toimia. Kun asiaa hieman pohtii, se sopii varsin hyvin moniin ihmisen käyttäytymisen teorioihin. Asiantuntijat arvostavat haasteita, vastuuta ja mahdollisuutta kehittää ja kehittyä. Me kaikki hakuamme tulla nähdyiksi ja kuulluiksi. Työn ei tarvitse olla helppoa, mutta sen tulee olla palkitsevaa, suurimmaksi osaksi. Kun ammattilainen kokee voivansa vaikuttaa asioihin, hän aktivoituu ajattelemaan. Kun hän saa valtuudet kehittää, se tapahtuu. Kun tiimille annetaan haaste ratkaista ongelmia, se yleensä tekee sen. Pulmien ja kysymysten äärellä sitten fasilitoijat auttavat löytämään ratkaisuja, mutta eivät anna niitä valmiina. Johtaminen on palveluammatti.

Bleikelia on ollut tekemässä terveyspolitiikkaa viiden ministerin avustajana ja mukana YK:n rauhanneuvottelijana. Hän on koulutukseltaan poliisi. Konflikti ovat hänelle tuttuja, mutta hän korostaa avoimuutta. Jos onnistumme pitämään organisaatiot avoimina, vältämme monet konfliktit ja säästämme niihin uppoavat resurssit työn kehittämiseen.

Potilaskeskeinen johtamisjärjestelmä kääntää perinteisen johdon ylösalaisin: kliinisestä johdosta tullee ylin johto ja ylimmästä johdosta alin johtoporras. Tämä oli riemukas ajatus. Se riisuu johtamisesta perinteisen statussymboliuden ja tekee siitä toisaalta vaativampaa ja samalla palkitsevampaa. Johtaminen on valmentamista ja ajatteluttamista sekä rajojen ja suunnan näyttämistä. Se, että pyramidin kääntäminen on onnistunut kahdessa keskisuuressa sairaalassa antaa toivoa. Älkäämme ottako nykytilaa annettuna, olemme sen luoneet. Potilaskeskeinen hoito vaatii uudenlaiset johtamisen rakenteet ja opit.

Per Bleikeilan haastattelu:

 

Yhden lompakon taktiikka terveydenhuollossa

IMG_3611Suomessa on käynnissä terveydenhuollon uudistus, jossa toivottavasti on mukana myös sosiaalihuolto. Alkuperäinen tavoite lievittää yhteiskunnan väistämättömän eriarvoisuuden ja sen seurauksena syntyvän ylimääräisen sairastavuuden ja pärjäämättömyyden taakkaa. Hyvinvoinnin edistäminen, kärsimyksen lievittäminen ja toivon antaminen olivat uudistuksen ytimessä. Sitten hallituspuolueiden lehmänkaupat alkoivat ja poliittisen hinnan vääntäminen alkoi. Nyt huhuillaan uusin termein muutoksen autuutta: valinnanvapaus, saatavuus, monituottajamalli, palveluvalikoma, palvelujen sirpaleisuus, palveluverkko ja tuottavuusloikka.

Monet sanoista on käännetty Yhdysvaltalaisten terveysyritysten strategioista tai kansallisista tavoitejulkaisuista. Ne on luotu järjestelmään, jossa kansalainen valitsee vakuutusyhtiön, joka tuottaa tämän kansalaisen kaikki terveyspalvelut tai hankkii ne hänelle sopimusten kautta. Tavallaan kuten kunta on tällä hetkellä vastaava toimija ja kansalainen valitsee terveydenhuoltonsa päättäessään missä asuu. Tietenkään emme ajattele asiaa muuttopäätöksissä, mutta periaatteessa näin.

Useiden maiden mallissa, kuten Yhdysvalloissa tai Saksassa yksi tuottaja hallinnoi koko terveyspalveluketjua ennalta ehkäisystä sairaalahoitoon. Toiminnassaan se pyrkii optimoimaan sen laatua ja kustannuksia. Jos se onnistuu pitämään kansalaisen terveenä tai sairauden sattuessa toimintakykyisenä, tuottajan tuotto säilyy tai kasvaa. Tyypillisesti väestöpohja on vähintään miljoona ihmistä, mutta 10-15 miljoonan väestöpohjalla toimivia palveluntuottajia on Yhdysvalloissa useita.

Yhden lompakon omistajilla on suuri kiinnostus sairauksien ehkäisyyn, sillä he hyötyvät suoraan kansalaisen hyvästä toimintakyvystä ja hyvinvoinnista. Suuresta koosta on etua. Kun yksi tuottaja hallinnoi koko ketjua, kaikki kustannukset tulevat näkyviin eikä systeemissä kannata osa-optimoida eli siirtää kustannuksia toisella palveluntuottajalle. Suomessahan tämä on todellisuutta, josta haluttaisiin päästä eroon. Palvelutuottaja alkaa nopeasti nähdä, että ennaltaehkäisyn proaktiiviseen eli ennakoivaan toimintaan kannattaa lisätä rahaa ja vastaavasti vähentää raskaasta hoidosta. Puhelimeen ja verkkoon on luotu etsiviä palveluita mm. varhaiseen masennuksen tunnistamiseen. Suuren tuottajan on mahdollista luoda kattava valikoima palveluita erilaisilla välineillä ja liittää ne yhdeksi joustavaksi kokonaisuudeksi. Kansalainen voi siirtyä helposti puhelinpalvelusta masennusryhmään ja saada ajan lääkärille ja takaisin. Uudenlainen rahan suuntaaminen on vähentänyt raskaan hoidon tarvetta. Yhdysvalloissa palveluntuottajat ovat sulkeneet sairaaloita. Näin muuten on käynyt Suomessa EKSOTE:ssa psykiatrian matalan kynnyksen palvelujen kehittämisen jälkeen.

Lompakko taskussa tarkastelee laatua harkiten. Kun tavoite on tuottaa terveyttä, hyvinvointia ja pärjäämistä, niin niitä on mitattava. Se on merkinnyt kansalaisten mukaan ottamista, mutta samalla tieteellisen näytön vahvaa roolia arvioinnissa. Terveyshyöty-käsite on syntynyt ristiriidasta, jossa hoito voidaan kokea hyödylliseksi, vaikka se ei sitä ole. Uskomushoito on tästä ääriesimerkki, mutta terveydenhuollossakin tehdään (terveys)hyödyttämiä asioita. Suuren lompakon kanssa on mahdollista ammatillistaa terveyshyödyn arvioinnin. Terveyshyödyn arviointiin tarvitaan suuri aineisto, mielellään miljoonien kansalaisten tietoja. Suomessa tämä on nähty kansallisena toimintana. Silti rahaa on siirretty pois mm. THL:stä, jossa tätä työtä on tehty. Laadun arviointi on paikallista toimintaa, mutta vertailemisen varmistamiseksi tarvitaan iso joukko osaajia.

Suomen Sote-puheissa ei terveydenhuollon ammattilaisten osaamiselle ja sen kehittämiselle tunnuta antavan arvoa. Se ei näy edes juhlapuheissa, mittaristoissa eikä resursseissa. Viime vuosina yhdysvaltalaisten terveyspalvelutuottajien laatuarvioihin on otettu yhä useammin mukaan terveyttä käytännössä luovat ammattilaiset. Heidän osaamisensa kautta syntyvät vaikutukset käyttäytymisen muutoksessa, hoidossa ja toimenpiteissä. Suurimpien terveydenhuoltoyritysten tavoitteissa on aina mukana ammattilaisista huolehtiminen. (esim. Health Partners: Support a continuous learning environment). Tämä edellyttää ammattimaista otetta ja tekijöitä. Ammattilaisille se on tarkoittanut palkkauksen perusteiden muutoksia ja ammatillisen kehittymisen osoittamista. Jos halutaan maksaa vaikuttavasta ja laadukkaasta työstä, se edellyttää oikeudenmukaista arviointia. Sen kehittämiseksi tarvitaan riittävät leveät hartiat.

Monen vaikean sote-jargon sanan, kuten vaikuttavuusperustaisuus, taustalle tarvitaan uudenlaisia ammattilaisia ja tekemistä. Siksi niiden viljeleminen perusteina milloin avopalvelujen yksityistämiselle, palvelusetelille tai kuntoutuksen kilpailutukselle on erikoista. Jotta ne toteutuisivat kansalaisen kannalta hyödyllisesti, tarvitaan yksi riittävän kokoinen lompakko, jolla tasataan kustannusriskiä, luodaan uudet palvelut, arvioidaan palvelujen koettu laatu, kustannuslaatu, tieteellinen näyttö sekä huolehditaan ammattilaisista. Näitä ei tehdä nyrkkipajoissa. Se on nyt nähty nykyisessä järjestelmässä. Terveydenhuolto on varmasti yksi yhteiskunnan monimutkaisimmista kokonaisuuksista. Pikkuisten osien kilpailuttaminen ja pilkkominen eivät ratkaise nykyisiä ongelmia. Kyllä se ansaitsee ihan oikean yhden lompakon taktiikan.

Minä hoidan potilaita, en asiakkaita

IMG_3721Terveydenhuollon kieleen on työnnetty voimalla sanaa ”asiakas”. Sana koetaan myönteisenä. Terveydenhuollon ammattilaisten hiljainen nurina sanaa kohtaan koetaan kehityksen jarruna ja asiantuntijavallassa riippumisena. ”Sehän on vain sana”, ihmetteli teknisellä alalla työskentelevä ystäväni. Sanat ovat ainoa väline, jolla me välitämme merkityksiä, arvostuksia ja rooleja. Siksi sanoilla on merkitystä. Sen huomaa vaikkapa organisaatiokaaviota katsellen: mihin ihmeeseen tarvitaan pitkiä titteleitä ja yksiköiden nimiä. Niillä luodaan rakennetta, valtaa ja roolitetaan käyttäytymistä. Siksi sanoilla on merkitystä. Potilaan muuttamisella asiakkaaksi on monenlaisia vaikutuksia.

Asiakkaalla on asia, siis tarve ja toive. Asiakas -sanan käyttämisellä halutaan korostaa kansalaista aktiivisena toimijana omassa asiassaan ja hänen vastuuta omasta asiastaan. Asiakas on tekijä, joka ostaa tavaroita kaupasta tai verkosta ja palveluja palveluntuottajalta. Asiakas tekee valintoja vapaasti omien varojensa, kykyjensä ja ympäristön asettamissa rajoissa. Ostan sellaisen auton kuin minulla on varaa.  Hankin sellaisen sähkömiehen kuin pystyn tällä ymmärryksellä.  Käytän sitä kampaajaa, jonne pystyn kulkemaan. Asiakas-puhe siirtää sairauden hoidon vastuuta enemmän kansalaiselle. Tätä ei moni huomaa. Asiakas on vastuussa valinnastaan. Jos on tullut palkanneeksi juopon työmiehen, niin kärsii seuraamukset nahoissaan ja lompakossa.

Suomen kieli on sanarikas ja eläväinen runokieli. Meillä on kymmeniä sanoja lumelle ja jäälle. Ymmärrän riitteen ja kohvan eron. Tuomme paljon sanoja englannin kielestä. Se on käsiteiden määrittelyn kieli, jossa abstraktioille luodaan erilliset sanat. Asiakas- sanaan sisältyy tällainen pulma. Suomessa on vain yksi sana kuvaamaa kahta erilaista pasemaa suhteessa tavaran ja palvelun hankkimiseen: asiakas. Englannin kielessä taas kaksi sanaa: customer ja client. Näitä käytetään terveydenhuollon tutkimuksessa ja kirjallisuudessa ja ne suomennetaan samaksi sanaksi. Semantiikalla on silti merkitystä asiantuntijatekstissä ja arkikielessä.

”Customer” on yksittäinen henkilö, joka ostaa tavaroita tai palveluja yritykseltä. Tässä merkityksessään asiakas on kansalainen, joka ostaa omalla rahallaan terveyspalveluja. ”Client” on se toimija, joka haluaa ammattilaisen palveluja tietyn asian ratkaisemiseksi. ”Client” palkkaa ammattilaisen joko suoraan omaan tarpeeseen tai omien palvelujen osaksi (joita ”customer” ostaa tai saa käyttöönsä). ”Client” voi toimia ns. omalla rahalla tai toimeksiantoja julkisella rahalla. Kun Suomessa puhutaan asiakaskeskeisyydestä erillisenä tavoitteena, on epäselvää, tarkoitetaanko potilaskeskeisyyttä (customers) vai keskitytäänkö palveluntuottajiin (clients).

Potilas-sana tulee sanasta potea. Terveydenhuollon yksi lähtöpiste on oletus siitä, että kansalaisella on lääkäriin hakeutuessaan henkistä, sosiaalista tai fyysistä epämukavuutta tuottava tila tai huoli sellaisesta. Englannin kielessä sanan kanta on sanassa kärsivällisyys, jossa taustalla merkitys kärsiä jostakin (patient – patience). Potilaan roolitus terveydenhuollossa on ollut aiemmin alisteinen ja hänen kärsimyksensä on alistanut hänet ja samaan aikaan vapauttanut vastuusta. Monien sairauksien kohdalla hetkellisesti ollaan tilanteessa, jossa ihminen ei voi olla toimija. Se siirtyy lääkärille. Hoivan kokemus tuottaa tervehtymistä. Lupa olla heikko ja poteva antaa tilaa parantumiselle. Vakavissa tilanteissa potilaana on helpompi olla kuin asiakkaana.

Terveydenhuollossa kansalaisen oma tekeminen on tullut tärkeäksi ja se on hyvä asia. Terveyden suojelemisessa ja hyvien elintapojen ylläpitämisessä kansalainen on ytimessä. Kansalaisen arkiset valinnat tarvitsevat tietoa, tukea ja innostusta. Se on yksi terveydenhuollon tehtävistä. Kuitenkin terveydenhuolto on suurelta osin jatkossakin kärsimyksen lievittämistä. Sairaudet eivät meitä jätä koskaan. Lääkärin on mahdollista hoitaa potilasta, asiakkaalle pitää tarjota palveluja. Potilaan hoidossa joudutaan puuttumaan fyysiseen koskemattomuuteen ja joskus rajaamaan hänen vapauttaan terveyden turvaamiseksi. Hoidossa ei voida tarjota kaikkea mitä kansalainen haluaa vaan ajoittain jakaa niukkuutta. Siksi potilas-lääkäri-suhde kuvaa lääkärin ja kansalaisen suhdetta paremmin asiakassuhde.

Sanojen pyörittely tuntuu ehkä yhdentekevältä. Me toimimme kielen varassa. Luomme yhteisen ymmärryksen kielellä. Se muokkaa asenteitamme ja arvojamme. Potilaiden hoitaminen on eri asia kuin asiakkaiden hoitaminen. Kun asiakas saa hyvän hoidon, niin mielleyhtymät sinkoilevat. Kun potilas saa hoidon, niin tiedämme mistä puhumme. Maakunnat neuvotelkoot asiakkaiden kanssa. Minä haluan hoitaa potilaita.

Client vrs. Customer: http://grammarist.com/usage/client-customer/

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑