Processed with VSCOcam with c1 preset
Processed with VSCOcam with c1 preset

Linja-autoyhtiöt ja taksiyhtiöt ovat liikkumisen mahdollistavia yritysmuotoisia palvelujen tuottajia. Molemmat ovat osa julkista liikennettä. Taksi on selvästi linja-autoa joustavampi tapa liikkua paikasta toiseen. Taksien saatavuus on parempi kuin linja-autojen. Taksiyhtiöt pystyvät mukautumaan muuttuneisiin kilpailutilanteisiin linja-autoyhtiöitä paremmin. Linja-autot ovat isompia ja niillä ei pääse yhtä moneen paikkaan kuin taksilla. Olisiko tästä nyt vedettävä se johtopäätös, että suuri osa linja-autot tulisi korvata takseilla?

Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon suora vertaileminen on vielä hedelmättömämpää. HS:n pääkirjoitustoimittaja vertasi 6.9.2017 Kiuruveden muutaman yksityisen ammatinharjoittajan toimintaa 230 000 asukkaan terveyskeskuksen kunnallisen päätöksenteon alaiseen julkiseen palvelutuotantoon. Ensimmäinen pulma oli selkeä: koko luokka on aivan eri. Toinen liittyy tuotantotapaan. Suomessa yksityisen ja julkisen terveydenhuollon säätely on osin erilaista. Julkisen tuotannon tulee kattaa noin 50 eri lain edellyttämät palvelut ja niiden sisällöt kuntalaisilleen. Valvontaviranomaiset valvovat näiden lakien noudattamisesta. Yksityisen terveydenhuollon pitää valita sellaisia palveluja, joissa on yritystoiminnan periaatteiden mukaisesti syntyvää katetta, jotta yritys voi olla olemassa jatkossakin. Kumpikin toimii tällä hetkellä erilaisen säätelyn alla, joka ei tee kummastakaan toista parempaa. Näitä ei voi vain verrata yksioikoisesti.

Julkisen palvelutuotannon ei tule tuottaa voittoa vaan pyrkiä mahdollisimman alhaisiin kustannuksiin. Kustannuksia säätelevät kuntien vaaleilla valitut päätöksentekijät, jotka asettavat raamit kustannuksille. Yksityisellä palvelun maksajia ovat suoraan potilaat tai välillisesti työnantajat, vakuutuslaitokset tai KELA. Kustannuksia säätelevät palvelun käyttäjien tarpeet yhdessä kannattavuuden kanssa. Aivan varmasti se vaikuttaa ajoittain ihmisten kokemuksiin palveluissa eikä julkisen palvelutuotannon tule piiloutua rakenteensa taakse, jos ihmiset saavat huonoa kohtelua.

 

Julkinen tarjoaa tällä hetkellä myös yksityiselle mahdollisuuden lähettää asiakkaitaan julkisten kustannusten piiriin. Kunta korvaa kaikki erikoissairaanhoidon menot kunnan alueella asuvien hoidosta. Tavallaan siis yksityinen myy maksusitoumusta julkiselle ilman, että maksaja eli kunta voi siihen vaikuttaa. Yksityisellä voidaan suoraan hakeutua erikoislääkärille, joka voi olla samalla julkisen puolen palveluksessa. Julkiselle on määritelty hoitoketju, jota on noudatettava. Kansalaiselle se on hyvä asia ja mahdollistaa nopeamman pääsyn erikoislääkärin vastaanotolle. Muistettava on, yksityisellä ei ole samaa riskiä antaa maksusitoumusta kuin julkisella toimijalla, jonka oma toiminta suoraan vaikuttaa sen käytettävissä oleviin resursseihin. Organisoimalla toimintaa uudella tavalla voidaan päästä pienempiin erikoissairaanhoidon kustannuksiin. Näin lääkärinkäynti sisältää kustannusten muodostumisen kannalta hyvin erilaisen polun julkisella ja yksityisellä. Tämä muuttuu nyt Sotessa, ehkä. Vertailu vain juuri nyt ei ole kovin hedelmällistä. Korostettakoon, että tämä on poliittisen päätöksenteon myötä syntynyt tilanne.

Työsopimuslainsäädäntö vaikuttaa lääkärien saatavauuteen julkisella. Julkisen terveydenhuollon lääkäripalvelujen riittämättömyyden taustalla on julkisen työvoiman palkkaukseen, työsuhteisiin ja työnkuviin luotu säätely. Terveyskeskuksen toimintamenot eivät ole ainoa asia, joka säätelee lääkärien määrää. Kunnallisessa maailmassa sitä säätelee käsite virkapohja ja palkkaa ei voida maksaa ilman virkapohjaa, vaikka rahaakin olisi. Siksi osa-aikaisuus, eläköitymiset tai virkavapaat aiheuttavat harmaita hiuksia esimieslääkäreille, kun työvoimaa olisi tarjolla, rahaa budjetissa, mutta virkapohjat täynnä. Osa kunnallisista palkkausjärjestelmistä vielä on sellaisia, että samaa virkapohjaa ei voi jakaa kahden lääkärin kesken. Yksityisellä lääkärit ovat ammatinharjoittajia eli ovat itse oman työnsä säätelijöitä. He tekevät sopimuksen yrityksen kanssa ja maksavat osuuden asiakasmaksuistaan yritykselle tilojen, vakituisen henkilöstön laitteiden ja markkinoinnin kustannuksista. Heidän määräänsä säätelee asiakkaiden kysyntä ja toisaalta saatavissa olevien lääkärin määrä. Ammattiyhdistysliike ei ole tässä juurikaan osallisena, kuten julkisella puolella. Vertailu siis saatavuuden suhteen on aika turhaa, kun työvoiman säätelymekanismit erilaiset. Voikohan tulevaisuudessa julkinen ottaa ammatinharjoittajia tiloihinsa?

Asiakasvirtojen taloudellisten riskien kantaminen on julkisessa palvelutuotannossa kokonaan työnantajalla. Jos varatulle ajalle ei tule potilasta, niin menetetyn kustannuksen kärsiin julkinen toimija, sillä palkka maksetaan riippumatta potilaista. Lääkärien suhteen tämä ei ihan pidä paikkansa, sillä suuressa osassa peruspalveluja osa palkasta maksetaan käyntipalkkioina. Joku kompensaatio silti seuraa tyhjää aikaa. Työntekijöiden määrää kannattaa pitää hieman alle kysynnän, jos pyritään vähentämään taloudellisia riskejä, joita ylitarjonta aiheuttaisi.  Yksityisellä puolella lääkärien ylitarjonnasta ei ole samanlaisia ongelmia. Ajan saa aina, tuntuu olevan tunnuslause vähän jokaisella yrityksellä. Ammatinharjoittajalääkäri kantaa täysin riskin tyhjästä ajasta. Riippuen sopimuksesta, hän voi joutua korvaamaan myös vuokrakustannuksia, vaikka aika ei täyty. Yrityksen näkökulmasta tilojen hukkakäyttö on iso riski eikä hukkaa haluta sinnekään syntyvän ylimäärin. Kun tilojen osuus on alle 10 % ja asiantuntijan palkan osuus 50-60 %, niin riskin siirto ammatinharjoittajalle kannattaa. Siksi saatavuuden vertailu tällä hetkellä tuntuu kovin kummalliselta.

Palataksemme liikenteeseen. Julkisen liikenteen kaksi merkittävää toimijaa ovat molemmat hyviä, toimivia ja tärkeitä. Jos aiomme vertailla julkisen liikenteen eri kulkumuotojen laatua, kustannuksia, vaikuttavuutta tai jopa asiakaskokemusta, niin monta asiaa on otettava sitten huomioon. Taustamuuttujat eivät käy selitteeksi huonolle palvelukokemukselle tai vaikuttamattomille hoidoille. Kumpaakin esiintyy sekä linja-autoissa että takseissa, koettu on. Sen sijaan meidän täytyy ehdottomasti luoda vertailukelpoisia lukuja ja palvelukuvauksia, joiden perusteella sitten kehitämme julkista liikennettä. Sama koskee terveydenhuoltoa.

Pohdinnan kirvoitti HS:n kirjoitus 6.9.2017, jossa verrattiin Espoon terveyskeskusta Kiuruveden kolmen lääkärin yksityiseen vastaanottoon. Jutun ydinasiasta, siitä että potilaan yhteydenotto on myönteinen asia ja huolet otettava vakavasti olen aivan samaa mieltä.  Linkki juttuun: http://www.hs.fi/paivanlehti/06092017/art-2000005354747.html