Pöyhönen3.vasemmaltaTeknologian kehitys on muuttanut arkemme ja tapamme käyttää palveluja. Emme enää haluaisi kiirehtiä töistä pankkiin, jotta saisimme rahaa ruokaostoksiin. Teknologia muuttaa voimakkaasti terveydenhuoltoa. Samalla se tavoittelee Suomessa potilaskeskeisyyttä (patient-centered) ja osallistamista. Potilasraadit ja hymynaamat ovat esimerkki potilaskeskeisyyden rantautumisesta Suomeen. Potilaskeskeisyyden juuret ovat 1980-luvulla ja kukoistukseensa se nousi 2000-luvun alussa Iso-Britanniassa, Australiassa ja Alankomaissa. Potilaskeskeisyyttä on kuitenkin kritisoitu paternalisitiseksi, holhoavaksi ja systeemilähtöiseksi. Ironisesti sanoen se muistuttaa Shel Siversteinen runon säiettä: ” I have found a perfect way to stay friends, I tell what to to and you do it”.  Välissä käydään vain symbolinen keskustelu, että kyllähän haluat sitä ainoaa hoitoa, jota on tarjolla, haluathan? Teknologia tarjoaa yhden uuden väylän palveluilleja samalla se muuttaa tekemistä ja rooleja: kansalaisen ja ammattilaisen.

Potilaskeskeisyyden sijalle on ehdotettu kumppanuusterveyttä (collaborative health). Se tarkoittaisi sitä, että  ammattilainen ja potilas tekevät päätöksiä ja tekoja potilaan terveyden hyväksi ja sitoutuvat yhdessä toteuttamaan sovittua omissa rooleissaan. Kummallakin on aktiivinen ja tulosvastuullinen rooli. Tätä voisi sanoa kumppanuushoidoksi. Kumppanuusterveyden ajatellaan sisältävän elimistön mitattavat fysiologiset ilmiöt, psykologiset vaikutukset ja mittaukset sekä elämänpiiriin liittyvät mahdollisuudet ja vaikutukset. Kumppanuushoito sisältää potilaan itse tuottamaa tietoa (digitaalistä ja sanallista) ja sen yhdistämistä terveydenhuollon ammattilaisten tuottamaan tietoon sekä näiden liittämistä vielä taloudelliseen, sosiaaliseen tai kodin valvontateknologiaan. Ollaan siis Big Datan äärellä. Kumppanuushoidossa potilaan tilannetta tarkastellaan siis yhdessä potilaan kanssa eri tietolähteiden tuottaman tiedon perusteella. Olemme jo nyt tiedontuotannon yksiköitä ruokaostoksilla, puhelimessa, verkossa, autossa jopa jääkaapilla. Homo digitalicus jättää digitaalisia jälkiä kaikkialle. Meistä on jo tullut E-potilaita ja terveystietomme ovat pilvissä.

Uhkakuvien maalaaminen on alkanut. Orwellilainen maailma on teknisesti mahdollinen. Suurten ylikansallisten yritysten hallussa on todennäköisesti riittävästi tietoa, jolla voidaan luoda yksilön valintojen ja käyttäytymisen välille yhteyksiä, korrelaatioita ja sitä kautta luoda uudenlaisia vastuuketjuja. Kun ruokakaupan tai Alkon ostosten sisällöt voidaan yhdistää sykemittarin tietoon, unen laatu ja terveystietoihin, saamme kiinnostavaa tietoa todellisen ruoan ja alkoholin kulutuksen ja käyttäytymisen yhteydestä sairauksien syntyyn. Geneettisen tiedon lisääminen tuo vielä yhden ulottuvuuden. Nämä mahdollistavat aivan uudenlaisia mahdollisuuksia tieteelle.

Uhkakuvissa ei kuitenkaan pelotella tutkijoiden tuhansilla julkaisuilla  vaan valtioiden ja yritysten mahdollisuudella kontrolloida ja asettaa seuraamuksia ns. vääristä valinnoista. Se ei ole mikään uusia ilmiö vaan esim. Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt ovat hinnoitelleet terveysvakuutuksissa tupakoivan potilaan leikkauksen kalliimmaksi kuin tupakoimattoman komplikaatioiden takia. Joissain maissa naiset voivat saada autovakuutuksen edullisemmin. Riskien ja kustannusten välinen arviointi muuttuu personoiduksi, henkilökohtaiseksi. Henkilökohtaisesta budjetoinnista terveydenhuollossa voi tulla lähivuosina hyvinkin kiinnostavaa.

Onko kertyvä tieto sitten automaattisesti terveystietoa? Medikalisaatio on ollut viimeisten parin vuosikymmenen megatrendi: tuntemuksille ja oireille on saatava diagnoosi ja hoito. Tämä voi muuttua, kun saamme tietoa olosuhteista ja mahdollisuuksista, joita yksilöllä on ollut käytössään. Käyttäytymisen ja valintojen perusteella syntyvä tieto kertoo enemmän elämänhallinnan taidoista, mahdollisuuksista ja keinoista. Sosiaalinen eriarvoisuus ei synny yksin valinnoista vaan sosiaalinen asema ohjaa valintoja ja oppimista.  Käytettävissä oleva resurssi rajaa valintojen pohjaksi tarvittavan tiedon määrää, laatua sekä mahdollisuuksia. Köyhän peruskoulupohjalta toimivan mahdollisuus luoda digitaalinen kumppanuusterveys on erilainen kuin rikkaan korkeakoulutetun keskituloisen. Palvelujen personointi voikin tapahtua enemmän kehityskaarien kautta kuin yksilöllisinä tahtotiloina. Se voisi olla aika kiinnostava tapa suunnitella palvelujen tuottamista.

Kumppanuushoitoon ei ole järkevää käyttää biolääketieteelliseen ongelmanratkaisuun koulutettua lääkäriä vaan ehkä ennemmin  terveysvalmentajaa. Terveydenhuolto luomassa kovaa vauhtia hoitokoordinaattoreita, joiden tehtävänä on auttaa potilasta navigoimaan palveluviidakossa. Kyse on vielä paternalistisesta ajatuksesta, että palvelut ovat sellaisenaan hyviä ja niihin vain pitää löytää. Uudenlaisen kumppanuushoidon ideologit ovat kritisoineet, että palvelujen uudistuminen hidastuu, kun ne sementoidaan palveluohjauksella. Sen sijaan potilaan/kansalaisen tulisi itse muodostaa tarve ja sen ympärille tulisi kerätä palveluita mm. asumiseen, liikenteeseen, työllisyyspalveluihin. Tässä tullaan aika lähelle valmentamista tai henkilökohtaista palvelumuotoilua. Kumppanuushoitajan ei siis tarvitse olla mitenkään terveydenhuollon kanssa tekemisissä suoraan. Onkohan tulossa Medikalisaation tilalle ”Edukaatio”? Tulevaisuudessa kansalaisia valikoidaan laajenevan digitaalisen tiedon pohjalta kansalaisia valmennukseen, jotta heistä tulisi kelpo kansalaisia tai heille kasautuneet riskit eivät toteudu?

Muodostuuko valtiosta virallinen valmentaja, jonka avulla elämä saadaan ehommaksi? Tuskinpa vaan. Terveydenhuollon ja yhteiskunnan palvelujen käytettävissä on aina vähemmän resursseja kuin kansalaisilla on tarpeita. Lisäksi etujen lopettaminen on kivuliasta ja vaatii melkoista poliittista päättäväisyyttä tai suurta talouden kaaosta. Laajat tietovarannot vain mahdollistavat sen, että valtion tuottamia palveluita aletaan kohdentaa, rajoittaa ja niiden vaikuttavuutta seurata. Sitähän nyt jo vaaditaan monelta taholta. Universaalien palvelujen aika on ohitse, me emme niitä itse halua ja ei niihin ole varaa. Kääntöpuolena voi olla, että yksilön vastuu omasta toiminnastaan valtion antamien ohjeiden noudattamisessa tulee näkyviin ja se vastuu valuu myös kansalaiselle. Kun lääkekapseli kertoo, ettei sitä ole otettu tai lattian sensoreihin ei tule liikkeen jälkinä vipinää, niin palveluvalikoima alkaa kaventua: Kansalainen, et ole hoitanut omaa osuuttasi kumppanuushoidosta!

Mikä rooli lääkärillä sitten on digitaalisessa kumppanuushoidossa? Lääkärille syntyy uusia rooleja. Tällä hetkellä lääkärille on luotu moneen hoitoprosessiin portinvartijan rooli, jossa hänen asiantuntija-arvion perusteella hoito toteutuu. Digitalinen portinvartija eittämättä kehittyy ja tulevaisuudessa lääkärin tehtäviin tulee ehkä kuulumaan näiden päätösten oikeellisuuden, oikeudenmukaisuuden ja vaikuttavuuden arviointi. Kyse on samankaltaisesta kehityksestä, jota olemme nähneet työtehtävien siirtymisessä lääkäreiltä hoitajille.  Lääkärin autonomia ja vastuu vähenee ja potilaan vastaavasti kasvaa. Samalla vastuukysymykset nousevat vaikeammiksi ja siksi tätä rajaa tullaan varmasti käymään lainsäädännössä vielä moneen kertaan. Toinen merkittävä rooli on hoitojen vaikuttavuuden arviointi, kun tieto potilaskohtaisista täydentyy. Diagnostiikan tarkentuminen Hoitamisen merkitys pysyy silti. Ammattilaisia tarvitaan lisäämään ymmärrystä, tahtoa ja kykyä hoitaa itseään.

Kumppanuushoidossa lääkäri ja potilas jakavat tietoa, sitoumusta hoitoon ja vastuuta. Vastuunjakaminen on kirjallisuuden mukaan se vaikein asia. Millaisin oletuksin kansalaisen voidaan katsoa olevan vastuussa valinnoistaan? Nythän elämme universaalin oikeuden tilaa, jossa meidän ei tarvitse miettiä, ansaitaanko hoito tai etuus. Resursseja ei voi jakaa pelkällä  huutoäänestyksellä. Toinen vastuullinen toimija tulee sitten digitaalisen tiedon tuottajan, louhijan ja analysoijan vastuusta. Miten pitkälle tekninen tiedon muodostaja on vastuussa tuottamansa tiedon oikeellisuudesta ja haitoista? Lääketutkimuksessa edellytetään kliinisiä tutkimuksia ennen markkinoille tuloa, mutta terveysteknologian pilvipalvelujen kohdalla moni asia vielä kehittymättä. Nämä ovat ratkottavissa yhteistyössä ja mieluummin ennemmin kuin myöhemmin. Terveydenhuollon ammattilaisilla on tässä paljon osaamista, he ovat tottuneet ratkomaan etiikan ja lainsäädännön välisiä ongelmia ihmisen terveyden, hyvinvoinnin ja resurssien kolmiossa. Kumppanuushoito (collaborative care) mullistaa terveydenhuoltoa ja olkaamme kaikki siinä kumppaneina.

Michael L Millenson: When “patient centred” is no longer enough: the challenge of collaborative health: an essay by BMJ 2017;358:j3048

BMJ:n lukijat voivat avata artikkelin  suora linkki

Lisää tietoa kirjailija Shel Silversteininista tästä