Etsi

Kristiina Patja

Ajattelen, siis olen

Kuukausi

elokuu 2017

Surusta ja vihasta

IMG_3722Suomi on ollut monen surun edessä. Nyt jälleen olemme käsittämättömän ja suuren surun keskellä. Kuoleman edessä me kaikki olemme voimattomia. Se on tuntematon ja pelottava. Kuoleman mahdollisuuden voi joskus hyväksyä vakavasti sairaan ihmisen hiipumisen päätepisteenä, mutta äkillinen sattumanvarainen tahallisesti aiheutettu kuolema tulee meille kaikille lähelle. Olemme kaikki osa yhteisöä, johon on nyt väkivalloin kajottu. Suremme kaikki.

Kuolema yllättää ja pakottaa meidät katsomaan omaa elämäämme hieman etäämpää. Meidän kaikkien elämästä löytyy asioita, joita olisimme voineet tehdä toisin. Voisimme käydä useammin läheisten luona, soittaa herkemmin tai auttaa muita enemmän. Kuitenkin niissä hetkissä, kun olemme päätöksiä tehneet, emme olisi ehkä silti toimineet toisin. Suru nostaa pintaan oman ja läheistemme elämämme haurauden, sattumanvaraisuuden ja pelon elämän päättymisestä. Yhteinen koettu suru on vahva tunne.

Suru on raskas tunne. Se ei ole miellyttävä seuralainen. Suru usein lamauttaa ajatukset ja vie toimintatarmon. Suru lepattaa mustana harsona havaintojen, ajatusten ja tekojen yllä. Surussa käännymme sisäänpäin, kun suremme menetettyä. Läheisen kuolemassa olemme menettäneet mahdollisuuden kohdata tärkeää ihmistä iäksi. Emme voi koskettaa tai keskustella tärkeän ihmisen kanssa. Sattumanvaraisessa väkivaltaisessa kuolemassa menetämme turvallisuuden tunteemme. Emme voi elää yhtä huolettomina kuin aiemmin. Surussa kohtaamme menetyksemme.

Viha on lähellä surua. Surussa me koemme välillä vihan tunteita, kun koemme elämän kohdelleen meitä epäoikeudenmukaisesti. Surulle ei nyt olisi tilaa. Me haluaisimme vielä pitää tärkeän ihmisen lähellämme. Suru on helppo muuttaa vihaksi, kun se antaa käyttövoimaa. Saamme vihasta toimintatarmoa. Vihan tunteessa asiat tuntuvat saavan oikeutuksen. Se syrjäyttää surun ja suuntaa toimintamme pois meistä itsestämme. Säästymme itseltämme, hetkeksi.

On hyvin ymmärrettävää, että suru voi kääntyä vihaksi. Vihan avulla voi tunteet kohdistaa ulkopuoliseen pois itsestään. Terveydenhuollossa kohtaa joskus vihaksi kanavoitunutta surua, kun läheisen poismenoa seuraa hoitohenkilöstöön kohdistuvaa vihaa. Se voi näkyä erilaisina valituksina ja kirjelmöintinä. Nyt meillä on juuri suuri riski kääntää yhteinen surumme vihaksi ulkopuolisiksi kokemiamme kohtaan. Jos suru kääntyy vihaksi, siitä seuraa lisää vihaa ja enemmän surua. Varsinkin jos se muuttuu vihamielisiksi sanoiksi ja teoiksi. Jos suun keskellä tuntuu vihaa tai kiukkua, niin perinteinen suomalainen mahdollisuus on aina hakata kuutio halkoja. Se on ihan kelpo tapa surra.

Suruviha ei ole meille hyväksi. Se voi estää meitä suremasta. Suru on elettävä, jotta voimme päästää irti menetyksen tunteesta. Menetämme väistämättä läheisiä tai kohtaamme yhteisön suurta surua. Pahimmillaan elämän aikana kohdattu suru voi jatkua läpi elämän.  Jotta sen kanssa voi elää, on päästävä sen kanssa sinuiksi. Suru on jakamista ja viha on eristämistä. Viha häikäisee surumme ja suru voi muuttua vihan käyttövoimaksi. Toivon, että voimme surra nyt yhdessä emmekä lisää kärsimystä luomalla surun varjolla vihaa. Se ei ole kunnioittavaa kuolleita kohtaan. Suremme ja muistamme heitä sydämissämme, yhdessä.

 

Patsas löytyy Visavuoren museosta. 

E-potilas tahtoo kumppanuushoitoa

Pöyhönen3.vasemmaltaTeknologian kehitys on muuttanut arkemme ja tapamme käyttää palveluja. Emme enää haluaisi kiirehtiä töistä pankkiin, jotta saisimme rahaa ruokaostoksiin. Teknologia muuttaa voimakkaasti terveydenhuoltoa. Samalla se tavoittelee Suomessa potilaskeskeisyyttä (patient-centered) ja osallistamista. Potilasraadit ja hymynaamat ovat esimerkki potilaskeskeisyyden rantautumisesta Suomeen. Potilaskeskeisyyden juuret ovat 1980-luvulla ja kukoistukseensa se nousi 2000-luvun alussa Iso-Britanniassa, Australiassa ja Alankomaissa. Potilaskeskeisyyttä on kuitenkin kritisoitu paternalisitiseksi, holhoavaksi ja systeemilähtöiseksi. Ironisesti sanoen se muistuttaa Shel Siversteinen runon säiettä: ” I have found a perfect way to stay friends, I tell what to to and you do it”.  Välissä käydään vain symbolinen keskustelu, että kyllähän haluat sitä ainoaa hoitoa, jota on tarjolla, haluathan? Teknologia tarjoaa yhden uuden väylän palveluilleja samalla se muuttaa tekemistä ja rooleja: kansalaisen ja ammattilaisen.

Potilaskeskeisyyden sijalle on ehdotettu kumppanuusterveyttä (collaborative health). Se tarkoittaisi sitä, että  ammattilainen ja potilas tekevät päätöksiä ja tekoja potilaan terveyden hyväksi ja sitoutuvat yhdessä toteuttamaan sovittua omissa rooleissaan. Kummallakin on aktiivinen ja tulosvastuullinen rooli. Tätä voisi sanoa kumppanuushoidoksi. Kumppanuusterveyden ajatellaan sisältävän elimistön mitattavat fysiologiset ilmiöt, psykologiset vaikutukset ja mittaukset sekä elämänpiiriin liittyvät mahdollisuudet ja vaikutukset. Kumppanuushoito sisältää potilaan itse tuottamaa tietoa (digitaalistä ja sanallista) ja sen yhdistämistä terveydenhuollon ammattilaisten tuottamaan tietoon sekä näiden liittämistä vielä taloudelliseen, sosiaaliseen tai kodin valvontateknologiaan. Ollaan siis Big Datan äärellä. Kumppanuushoidossa potilaan tilannetta tarkastellaan siis yhdessä potilaan kanssa eri tietolähteiden tuottaman tiedon perusteella. Olemme jo nyt tiedontuotannon yksiköitä ruokaostoksilla, puhelimessa, verkossa, autossa jopa jääkaapilla. Homo digitalicus jättää digitaalisia jälkiä kaikkialle. Meistä on jo tullut E-potilaita ja terveystietomme ovat pilvissä.

Uhkakuvien maalaaminen on alkanut. Orwellilainen maailma on teknisesti mahdollinen. Suurten ylikansallisten yritysten hallussa on todennäköisesti riittävästi tietoa, jolla voidaan luoda yksilön valintojen ja käyttäytymisen välille yhteyksiä, korrelaatioita ja sitä kautta luoda uudenlaisia vastuuketjuja. Kun ruokakaupan tai Alkon ostosten sisällöt voidaan yhdistää sykemittarin tietoon, unen laatu ja terveystietoihin, saamme kiinnostavaa tietoa todellisen ruoan ja alkoholin kulutuksen ja käyttäytymisen yhteydestä sairauksien syntyyn. Geneettisen tiedon lisääminen tuo vielä yhden ulottuvuuden. Nämä mahdollistavat aivan uudenlaisia mahdollisuuksia tieteelle.

Uhkakuvissa ei kuitenkaan pelotella tutkijoiden tuhansilla julkaisuilla  vaan valtioiden ja yritysten mahdollisuudella kontrolloida ja asettaa seuraamuksia ns. vääristä valinnoista. Se ei ole mikään uusia ilmiö vaan esim. Yhdysvalloissa vakuutusyhtiöt ovat hinnoitelleet terveysvakuutuksissa tupakoivan potilaan leikkauksen kalliimmaksi kuin tupakoimattoman komplikaatioiden takia. Joissain maissa naiset voivat saada autovakuutuksen edullisemmin. Riskien ja kustannusten välinen arviointi muuttuu personoiduksi, henkilökohtaiseksi. Henkilökohtaisesta budjetoinnista terveydenhuollossa voi tulla lähivuosina hyvinkin kiinnostavaa.

Onko kertyvä tieto sitten automaattisesti terveystietoa? Medikalisaatio on ollut viimeisten parin vuosikymmenen megatrendi: tuntemuksille ja oireille on saatava diagnoosi ja hoito. Tämä voi muuttua, kun saamme tietoa olosuhteista ja mahdollisuuksista, joita yksilöllä on ollut käytössään. Käyttäytymisen ja valintojen perusteella syntyvä tieto kertoo enemmän elämänhallinnan taidoista, mahdollisuuksista ja keinoista. Sosiaalinen eriarvoisuus ei synny yksin valinnoista vaan sosiaalinen asema ohjaa valintoja ja oppimista.  Käytettävissä oleva resurssi rajaa valintojen pohjaksi tarvittavan tiedon määrää, laatua sekä mahdollisuuksia. Köyhän peruskoulupohjalta toimivan mahdollisuus luoda digitaalinen kumppanuusterveys on erilainen kuin rikkaan korkeakoulutetun keskituloisen. Palvelujen personointi voikin tapahtua enemmän kehityskaarien kautta kuin yksilöllisinä tahtotiloina. Se voisi olla aika kiinnostava tapa suunnitella palvelujen tuottamista.

Kumppanuushoitoon ei ole järkevää käyttää biolääketieteelliseen ongelmanratkaisuun koulutettua lääkäriä vaan ehkä ennemmin  terveysvalmentajaa. Terveydenhuolto luomassa kovaa vauhtia hoitokoordinaattoreita, joiden tehtävänä on auttaa potilasta navigoimaan palveluviidakossa. Kyse on vielä paternalistisesta ajatuksesta, että palvelut ovat sellaisenaan hyviä ja niihin vain pitää löytää. Uudenlaisen kumppanuushoidon ideologit ovat kritisoineet, että palvelujen uudistuminen hidastuu, kun ne sementoidaan palveluohjauksella. Sen sijaan potilaan/kansalaisen tulisi itse muodostaa tarve ja sen ympärille tulisi kerätä palveluita mm. asumiseen, liikenteeseen, työllisyyspalveluihin. Tässä tullaan aika lähelle valmentamista tai henkilökohtaista palvelumuotoilua. Kumppanuushoitajan ei siis tarvitse olla mitenkään terveydenhuollon kanssa tekemisissä suoraan. Onkohan tulossa Medikalisaation tilalle ”Edukaatio”? Tulevaisuudessa kansalaisia valikoidaan laajenevan digitaalisen tiedon pohjalta kansalaisia valmennukseen, jotta heistä tulisi kelpo kansalaisia tai heille kasautuneet riskit eivät toteudu?

Muodostuuko valtiosta virallinen valmentaja, jonka avulla elämä saadaan ehommaksi? Tuskinpa vaan. Terveydenhuollon ja yhteiskunnan palvelujen käytettävissä on aina vähemmän resursseja kuin kansalaisilla on tarpeita. Lisäksi etujen lopettaminen on kivuliasta ja vaatii melkoista poliittista päättäväisyyttä tai suurta talouden kaaosta. Laajat tietovarannot vain mahdollistavat sen, että valtion tuottamia palveluita aletaan kohdentaa, rajoittaa ja niiden vaikuttavuutta seurata. Sitähän nyt jo vaaditaan monelta taholta. Universaalien palvelujen aika on ohitse, me emme niitä itse halua ja ei niihin ole varaa. Kääntöpuolena voi olla, että yksilön vastuu omasta toiminnastaan valtion antamien ohjeiden noudattamisessa tulee näkyviin ja se vastuu valuu myös kansalaiselle. Kun lääkekapseli kertoo, ettei sitä ole otettu tai lattian sensoreihin ei tule liikkeen jälkinä vipinää, niin palveluvalikoima alkaa kaventua: Kansalainen, et ole hoitanut omaa osuuttasi kumppanuushoidosta!

Mikä rooli lääkärillä sitten on digitaalisessa kumppanuushoidossa? Lääkärille syntyy uusia rooleja. Tällä hetkellä lääkärille on luotu moneen hoitoprosessiin portinvartijan rooli, jossa hänen asiantuntija-arvion perusteella hoito toteutuu. Digitalinen portinvartija eittämättä kehittyy ja tulevaisuudessa lääkärin tehtäviin tulee ehkä kuulumaan näiden päätösten oikeellisuuden, oikeudenmukaisuuden ja vaikuttavuuden arviointi. Kyse on samankaltaisesta kehityksestä, jota olemme nähneet työtehtävien siirtymisessä lääkäreiltä hoitajille.  Lääkärin autonomia ja vastuu vähenee ja potilaan vastaavasti kasvaa. Samalla vastuukysymykset nousevat vaikeammiksi ja siksi tätä rajaa tullaan varmasti käymään lainsäädännössä vielä moneen kertaan. Toinen merkittävä rooli on hoitojen vaikuttavuuden arviointi, kun tieto potilaskohtaisista täydentyy. Diagnostiikan tarkentuminen Hoitamisen merkitys pysyy silti. Ammattilaisia tarvitaan lisäämään ymmärrystä, tahtoa ja kykyä hoitaa itseään.

Kumppanuushoidossa lääkäri ja potilas jakavat tietoa, sitoumusta hoitoon ja vastuuta. Vastuunjakaminen on kirjallisuuden mukaan se vaikein asia. Millaisin oletuksin kansalaisen voidaan katsoa olevan vastuussa valinnoistaan? Nythän elämme universaalin oikeuden tilaa, jossa meidän ei tarvitse miettiä, ansaitaanko hoito tai etuus. Resursseja ei voi jakaa pelkällä  huutoäänestyksellä. Toinen vastuullinen toimija tulee sitten digitaalisen tiedon tuottajan, louhijan ja analysoijan vastuusta. Miten pitkälle tekninen tiedon muodostaja on vastuussa tuottamansa tiedon oikeellisuudesta ja haitoista? Lääketutkimuksessa edellytetään kliinisiä tutkimuksia ennen markkinoille tuloa, mutta terveysteknologian pilvipalvelujen kohdalla moni asia vielä kehittymättä. Nämä ovat ratkottavissa yhteistyössä ja mieluummin ennemmin kuin myöhemmin. Terveydenhuollon ammattilaisilla on tässä paljon osaamista, he ovat tottuneet ratkomaan etiikan ja lainsäädännön välisiä ongelmia ihmisen terveyden, hyvinvoinnin ja resurssien kolmiossa. Kumppanuushoito (collaborative care) mullistaa terveydenhuoltoa ja olkaamme kaikki siinä kumppaneina.

Michael L Millenson: When “patient centred” is no longer enough: the challenge of collaborative health: an essay by BMJ 2017;358:j3048

BMJ:n lukijat voivat avata artikkelin  suora linkki

Lisää tietoa kirjailija Shel Silversteininista tästä

Mitä jos saisit veroeurollesi 14 pinnaa tuottoa 20 vuodessa?

IMG_3126Sijoittaessa omia tai yhteisiä rahoja mielellään saisi tuottoa sijoitukselle. Osakkeisiin, asuntoihin tai yrityksen kehittämiseen laitettavilla panostuksilla halutaan lisätä arvoa. Joskus riittää toki myös mukavuuden tai toimivuuden paraneminen. Terveydenhuolto on investointi yhteiskunnalta. Saamme toimivia ja terveitä kansalaisia, voimme poistaa kärsimystä ja mahdollistaa inhimillisen elämän. Terveydenhuollon voimavarat jakautuvat toisaalta sairauksien akuuttiin ja pitkäaikaiseen hoitoon ja sitten näiden kaikkien ehkäisemiseen ennalta. Yhdysvaltain presidentti Benjamin Franklin totesi 1700-luvulla, että ennalta ehkäisyyn käytetty unssi (=28,3 grammaa) on paunan arvoinen (=450 grammaa). Sijoitetun pääoman tuotto (Return Of Investment, ROI) oli Franklinin arviossa 16.0 eli yhden dollarin sijoituksella sai 16 takaisin. Onkohan tuotto sama vielä 2010-luvulla?

Asiaahan on tutkittu. Tutkimuskirjallisuudesta koottiin tutkimukset, joissa oli selvitetty sairauksien ennalta ehkäisyyn sijoitetun pääoman tuottoa (ROI) sekä panos-tuotos-suhdetta (cost-benefit-ratio = hyötyjen suhde sijoitettuihin panoksiin, CBR). Mittarina käytetiin vain rahaa. Kumpaakin lukua käytetään taloudessa arvioimaan sijoitusten kannattavuutta. Tutkimuksia löytyi noin 3000, joista tiukat laatukriteerit täyttivät 52 tutkimusjulkaisua, sillä tutkijat hyväksyivät vain länsimaissa tehdyt tutkimukset ja jättivät pois Yhdysvaltojen terveydenhuollossa tehdyt tutkimukset. Terveydenhuollon tuotantotapa vaikuttaa tuloksiin ja he halusivat eurooppalaisiin oloihin soveltuvia arvioita.

Ennaltaehkäisy oli tehokasta, keskimäärin tuottoa yhdellä taloudellisella panoksella saatiin takaisin 14,3 (ROI) ja yhden panoksen tuotto oli 8,3-kertainen. Taloudellisesti tehokkaimpia olivat kansalliset ja laajat ohjelmat. Se on hyvin ymmärrettävää, sillä ne läpäisevät paremmin yhteiskunnan eri toimialueita, niissä toimitaan ammattimaisemmin, pitempään ja niillä on enemmän kerrannaisvaikutuksia. Esimerkkinä on Suomen kansallinen allergiaohjelma. Sen vaikutukset ulottuvat terveydenhuollosta kouluihin ja koteihin. Se nosti keskusteluun ruoan laajemmin ja on tuottanut paljon terveyttä ja nosti esiin kouluruoan merkityksen. Kansallisten ohjelmien ROI oli tutkimuksessa keskimäärin 27,2 ja panos-tuotos oli 17,5.

Lainsäädäntö ei suotta herätä poliitikkojen tunteita. Myös ennalta ehkäisyssä lainsäädäntö on tehokas tapa vaikuttaa läpi yhteiskunnan. Lainsäädäntö palauttaa 5,8-kertaisesti siihen asetetun panoksen ja siihen sijoitetun pääoman tuotto on 46,5. Suomessa tupakoi päivittäin 1960-luvulla kuusi miestä kymmenestä ja nyt 15 %. Keuhkoahtaumataudin hoitokustannukset ovat noin 100 miljoonaa vuodessa. Mitähän tämän yhden tupakkasairauden kustannukset olisivat, jos miesten tupakointi ei olisi laskenut lainkaan?

Poliitikon kannalta vaikeus on se, että lainsäädännössä joudutaan usein kieltämään, rajoittamaan, kajoamaan tai puuttumaan kansalaisen elämää. Ihmisen intuitiivinen reaktio on aina kielteinen, koska haluamme nähdä itsemme vapaina ja osaavina toimijoina. Siksi vaalipäivää odotellessa on helpompi luvata purkaa normeja kuin katsoa vuosikymmenten päähän ja säätää sokeriveroja tai rajoittaa autoilua kaupunkialueilla. Makeat maistuvat ruuhkassa hermoillessa eivätkä ne varat välttämättä siirry terveelliseen ruokaan tai uuteen pyörään. Silti usein elinympäristön muuttaminen muuttaa valintojamme huomaamatta. Kun kasvikset asetetaan kaupassa houkuttavasti heti tultaessa, nappaamme huomaamatta tomaatteja kassiimme.

Osa ennalta-ehkäisystä vaatii kohtalaisen pienet panokset ja vähän vaivaa kansalaiselta. Rokottaminen on tällainen toimi. Se on erittäin kustannustehokasta. Korkein panos-tuotos-suhde oli tutkimuksissa juuri tuhkarokkorokotteella ja se saavutetaan 40 vuoden kuluessa. Rokottaminen tehdään lapsena ja saavutetut hyödyt kertyvät aikuisikään saakka. Kalleinta on saada ihmisiä muuttamaan käyttäytymistään arjessa. Sellaisten toimien rahallinen tuotto on silti yllättävänkin hyvä.  ROI oli 2,2, sillä neuvonnassa ja ohjauksessa joutuu investoimaan aika lailla työhön, mutta toisaalta panoksella saadaan sitten hyvä 14,4 tuottokerroin.  Se seuraa siitä, että sairaudet ja elämänpolut, joita ehkäistään arkisia valintoja muuttamalla ovat kalliita. Käytöshäiriöisten lasten vanhempien tukeminen tuotti 7,9–kertaisen säästön, kun aikaa kului 35 vuotta. Säästöt näkyvät vähentyneenä rikollisuutena, korkeampana työllisyysasteena ja vähäisempänä mielenterveyden palvelujen käyttönä. Kaikki siis mitattuna vain rahassa, elämänlaadulle ei anneta näissä tutkimuksissa hintaa. Poliittisessa päätöksenteossa siis pitäisi löytää tasapaino laajamittaisten ja kohdennettujen toimien välillä.

Miksi sitten emme investoi elämänhallinnan parantamiseen, elintapamuutosten tekemiseen tai elinolojen kohentamiseen? Yksi syy löytyy tuottojen hitaasta saavuttamisesta. Se sopii heikosti poliittisen päätöksenteon aikatauluun. Kun poliittinen kvartaali on vuosi, on se ennalta ehkäisyssä 7-10 vuotta. Päätöksentekijät eivät voi napata sulkaa omaan hattuunsa vaan joutuvat luovuttamaan sen eteenpäin. Vaalivankkureissa on mukavampi luvata lisää panoksia paikalliseen sairaalan polvileikkauksiin kuin luvata asettaa rajoituksia tupakointiin, luvata rahaa oppimisvaikeuksien tukitoimiin, vankien kuntoutukseen tai lisätä huumeäitien tukitoimia. Vaikka tuotto-odotus on tiedossa, niin poliittinen realiteetti hyökyy päälle. Tämä siis on englantilaisten kirjoittajien kynästä. Olen ollut arviomassa ennalta ehkäisyn kustannusvaikuttavuutta Valtioneuvostolle vuonna 2007 ja tulokset olivat samanlaiset: investoinnit saadaan moninkertaisesti takaisin muutaman vuosikymmenen aikana.

Ennalta ehkäisystä tuntuu olevan helppo säästää. Voimme toki jättää hetkeksi nuorten valistamisen tai supistaa tukiopetusta. Seuraukset eivät näy heti. Meillähän on tästä kokemusta 1990-lamasta. Tuorein esimerkki on Iso-Britanniasta, terveydenhuollon säästöt ovat kohdistuneet yhteiskunnan heikoimpiin. Ennalta ehkäisevistä palveluista on leikattu viime hallitusten aikana ”tehokkuuden lisäämiseksi”. Leikkaukset ovat kohdistuneet köyhimpiin ja haavoittuviin ryhmiin. Iso-Britanniassa ovat nousussa teiniraskauksien määrä, seksuaalivälitteiset taudit, kodittomuus ja itsemurhat. Niitä ei voi jättää hoitamatta, joten ennalta ehkäisystä etsitään uutta säästettävää. Kierre on valmis.

Tutkijat kääntävät laskun tuotosta menetyksiin. Tulosten perusteella he arvioivat, että Iso-Britannian 200 miljoonan punnan leikkaukset ennalta ehkäisystä johtavat 1,6 miljardin kustannuksiin seuraavien 20 vuoden aikana. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on verrannut laman aikana kasvaneiden lasten palvelujen käyttöä ja esimerkiksi psykiatrisessa laitoshoidossa olevien ja kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten ja nuorten osuus ikäluokastaan on kasvanut 150 prosenttia 25 vuodessa. Tutkimuksen kirjoittajien yhteenveto on, että leikkaukset kansanterveyden edistämisestä ja ennalta ehkäisystä ovat vääriä talouspolitiikkaa korkean elintason maissa. Ne aiheuttavat todennäköisesti miljardien lisäkustannukset terveyspalveluissa ja laajemmin yhteiskunnassa. Kansalaisen kannattaa miettiä vaalikopissa, millaisen poliitikon valitsee veroeuronsa sijoittamaan.

Artikkeliin tästä

Valtioneuvoston raporttiin tästä

Pidä blogia WordPress.comissa.

Ylös ↑