Ulkoistettu motivaatio liikuttaa minua

Laiskuus mainitaan yhdeksi perisynneistä. Se ei jakaudu tasaisesti kenenkään elämässä vaan aina on asioita, joiden suhteen on laiska ja toisia, joiden suhteen taas ei.  Kohdatessamme toisiamme, pyrimme aina loistamaan omilla kiinnostuksen kohteillamme ja osoittaa työteliäisyyttä ja harrastuneisuutta sen asia kautta, josta pidämme. Me lukutoukat voimme kertoilla pitkiäkin kuvauksia romaanien juonenkäänteistä ja ajatuksista, joita tuhat sivuinen opus herätti. Musiikin rakastaja kuvaille konsertin herättämiä tunnelmia ja jousiston uljasta sointia. Rock-kukko valittelee huminaa korvissa, kun edellisen illan keikalla bassojen miksaus oli ollut liian tuhti. Suoratoistopalvelun elokuvatarjonnasta riittää median kuluttajilla juttua parinkin kahvikupin verran. Teemme mielellämme asioita, jotka ovat meille mieluisia ja nautittavia. Sitten niiden toisten kohdalla iskee laiskuus.

Liikunta on itselleni sellainen laiska kohta tavoissani. Tykkään päästä helpolla paikasta toiseen. Minusta autolla ajaminen on mukavaa, kun sade pyyhkiytyy automaattisesti edestäni tuulilasista ja ilmanvaihto viilentää helteellä. Junakin on mukava, bussi menettelee. Jos vapaa mieleni saisi valita, jäänkö lukemaan kirjaa ja kuuntelemaan musiikkia teekupposen kanssa kotiin, valitsisin sen todella helposti. Toki liikunkin mielelläni, mielikuvissa ja aivan kohta, ehkä huomenna.

Liikunta tuottaa kyllä nautintoa, mutta unohdan sen todella helposti. Saatan muistella vielä seuraavalla viikollakin hyvän romaanin henkilöitä, mutta illan vesijuoksusta saamani hyvä olo unohtuu aamuun mennessä. Vaikka liikun melko normaalin työssä käyvän tavoin, unohdan järjestää arkeen liikkumista ja liikuntaa helposti. Se ei ole listallani ykkösenä, kun arkeen avautuu hetki vapaata aikaa. Näin ruuhkavuosien keskellä sitä nimittäin on välillä aika vähän. En kuulu niihin ihmisiin, jotka uhmaavat sadetta ja pakkasta ja pyöräilevät töihin lapset kirkuen perävaunussa tai hyppäävät kaksi pysäkkiä aiemmin bussista kotimatkalla. En varmasti hyppää, olen maksanut koko matkasta kotipysäkille saakka. Silti liikunta on useimmiten minusta mukavaa, kunhan saan itseni vaan liikkeelle.

Tunnen siis heikkouteni ja olen ne peilin edessä todennut itselleni. Sitten voikin miettiä keinoja, miten saisi liikuttua enemmän. Olenkin saanut houkuteltua ystäviä erilaisiin liikunnallisiin yhteistoimiin. Naapurilla on koira, joka liikuttaa häntä ja välillä myös minua. Virkeän mustan koiran kanssa tulee käveltyä kunnon lenkki, jotta uroskoira saa sen rakkonsa tyhjäksi. Vesijuoksuun sovin etukäteen jo seuraavalle viikolla ystävän kanssa ajan. Kun samalla saa hyvän keskusteluhetken ja liikuntaa tulee helposti. Ystäväringissä paine lähteä liikkumaan ei ole liian suuri, joten en kuormita ketään kohtuuttomasti. Kuntosalikortti on kelpo taloudellinen piiska. Onhan se melko kallis ja siksi sen kuolettamiseen täytyy panostaa. Jos jumppaan tai salille ei saa väännettyä itseään joka viikko, tulee kertakäynnille liikaa hintaa. Sitoutuminen vuodeksi pahentaa tai siis parantaa tilannetta. Laskettelumatka pitää varata odottelemaan syksyllä, muuten sukset eivät pääse mäkeen lainkaan. Ulkoinen paine pakottaa liikkeelle, kun sen suunnittelee itselleen sopivaksi.

Tunnistamalla omat heikot kohtani, olen saanut liikuttua vuosia aika lähellä suosituksia. Liikkeelle lähteminen on se oma Akilleen kantapääni, sen jälkeen liikun kyllä tuntikausia nauttien joka hetkestä. Kiinnostavasti olen sosiaalistunut tähän suomalaisen keskiluokkaiseen eetokseen siitä, että kelpo kansalaisen tulee nauttia koko liikuntapiirakkansa joka viikko.  Koen siis laiskuuden tunteita, kun hyppään auton rattiin tai istahdan kirjan ääreen. Laiskaksi en kuitenkaan enää suostu, koska sehän on vain sopimuskysymys.  En ole luontaisesti epämukavuutta ja hikeä hakevaa tyyppiä. Olen syvästi kiitollinen ystävilleni, jotka ovat lähteneet ulkoiseksi motivaattorikseni. Se liikuttaa minua.

Kuvassa on Lääketieteen museon kuntopyörä 1900-luvun alusta

Karjamarkkinat vai huoltokirja?

 

Muutamissa maissa potilaat voivat arvioida lääkärin suoriutumista vastaanottotilanteessa
julkisesti verkossa.  Sivustoja ylläpitävät terveydenhuollon tuottajat, kuten Iso-Britanniassa NHS Choices ja osa on kaupallisia sovelluksia. NHS Choices sisältää myös hoitopaikkojen arviointia. Saksassa vakuutusyhtiöillä on vastaavia sivustoja. Suomessa terveyspalveluissa on käytössä hymynaama-kone, jonka tuloksia voidaan julkaista verkossa. Yksittäisen lääkärin arvioita julkistaa yksi palveluntuottaja. Pohdin, millaisia eettisiä ja hoidollisia tekijöitä voi julkiseen, verkossa sellaisenaan julkaistavaan lääkärin arviointiin liittyä ensin potilaan ja sitten lääkärin kannalta.

Terveyspalveluissa hyvä laatu sisältää hoitokokemuksen ja hoitotuloksen. Hyvä hoitokokemus on tärkeä asia eikä huonoa kohtelua saa esiintyä hoitosuhteissa kummaltakaan osapuolelta tahallisesti. Julkisen arvioinnin on ajateltu parantavan hoitokokemuksen laatua, mutta tutkimusta tästä ei ole. Mitä terveydenhuollon päättäjien, organisaatioiden, palvelujen järjestäjien ja esimiesten tulisi pohtia, kun ammattilaisten suoriutumista arvioivaa julkista verkkosivustoa pohditaan? Valintoja ja suunnitelmia ei voi perustaa tutkimukseen, sillä asiaa ei ole juuri tutkittu.

Arviointi ei saa olla mielipahan purkukanava. Tieto voi vinoutua.  Kielteinen lausuma voi johtua monesta asiasta. Potilaan tahdon jääminen toteutumatta ei välttämättä kerro lääkärin vuorovaikutustaidoista eikä lääketieteellisestä hoidon laadusta. Sosiaalisen median tutkimuksen perusteella vaikuttaa siltä, että kielteinen sisältö löytää myönteistä paremmin lukijakuntansa. Se voi vääristää tietoa hyvästä hoitomahdollisuudesta ja jopa estää kansalaista hakeutumasta ammattilaisen hoitoon. Miten luottaa lääkäriin, josta saa lukea vihansekaista tekstiä verkossa? Osa lääkärien erikoisaloista on sellaisia, että niissä voi olla korkeat riskit, potilaiden sairaus ei ole hoidettavissa tai sairaus sinänsä tekee vuorovaikutuksesta haastavaa. Jos arviointimateriaalia on kattavasti ja suuria hoitotapahtumamääriä, voi erojakin näkyä. Asteikolliset palautteet sanallisen rinnalla voivat olla yksi ratkaisu, muttei autuaaksi tekevä.

Arvioinnin tulkinta ei ole helppoa. Kolme kukkasta lääkärin kuvan alla on yhdelle meistä selkeä merkki laadusta ja toinen kaipaa sanallista arviota. Tiedon käytettävyys palvelujen arvioinnissa on haastavaa. Olemme kaikki googlailleet tuotteita, palveluja, matkoja ja ravintoloita, joutuen lopulta vauvakeskusteluun tai suomi24-sivujen polveilevaan keskusteluun. Millaista olisi se tieto, joka olisi lähes kaikkien kansalaisten mielestä yksiselitteistä, luotettavaa ja auttaisi aidosti lääkärin valinnassa? Sen keräämisen tulisi olla läpinäkyvää. Kuka tieto kerää ja kenellä on mahdollisuus antaa arviointi. Entä jos arvioija ei olekaan käynyt kyseisen lääkärin hoidossa? Miten julkisuudessa esiintyvät lääkärit koetaan? Syntyykö meille ”kivojen, julkkislääkärien” joukko? Miten tasapuolisia arvioijat ovat toisiinsa nähden? Tapahtuuko arviointi heti kohtaamisen jälkeen vai sitten, kun KELAlta tulee hylky korvauspäätöksestä? Mitä itseasiassa arvioidaan: odotusaulan viihtyisyyttä, lääkärin habitusta vai kohtaamisen laatua? Millaisina kukkasina tai kakkaroina nämä palautteet sitten voi ilmaista niin, että heikolla lukutaidolla voi saada tietoa arvioinneista. Tieto sinänsä ei nimittäin auta ketään, jos ei ole käytettävässä muodossa.

Osallistumisen tulee olla mahdollista laajalle joukolle kansalaisia, jotta voidaan edes miettiä edustavuutta. Osallisuus oman terveyden ylläpitoon ja sairauden hoitoon on merkittävä hoidon vaikutusten kannalta. Voidaanko tätä parantaa keräämällä arviointitietoa? Silloin se aidosti parantaisi myös hoidon vaikuttavuutta. Voisiko arvioija tutkailla omaa panostaan hoitosuhteessa ja sitoutumisessa hoitoonsa? Tutkimuksen tulisi lähteä kehittämään menetelmiä, jotka parantavat potilaan kykyä sitoutua hoitoon ja terveyden ylläpitämiseen eikä pelkästään keskittyä yksittäisen ammattilaisen valinnan tekemiseen. Arvioinnin tulee viime kädessä tuottaa potilaalle hyvinvointia, ei epävarmuutta ja pahoinvointia. Se voi näin tukea potilaan autonomiaa ja toimijuutta, jos hän arvioi samalla omaa toimijuuttaan.

Lääkärit eivät ole olleet innostuneita kouluarvosanoista heitettynä vastaanoton ovenraosta. Vastaanoton ydin on hoitosuhde potilaan kanssa eikä lääkäri saa keskittyä miellyttämään hyvien arvioiden toivossa potilasta vaan toteuttaa hyvää lääketieteellistä hoitoa. Asiallinen ja ystävällinen käytös on itsestään selvyys, mutta konflikteilta ei ihmistyössä vältytä. Tieto on silti merkityksellinen terveys alvelujen kokonaisuuden kannalta. Yksittäisen vastaanoton arvosana ei voi painaa paljon, mutta jos työyksikön arviot laahaavat aina alakantissa, voi se paljastaa rakenteellisia pulmia, tarvetta kehittämiselle tai koulutukselle. Ajallinen vaihtelu voi johtua ruuhkautumisista, resurssien puutteesta tai väsymyksestä. Se on elämää ja työelämää. Jos se johtaa työolojen korjaantumiseen ja mahdollisuuteen tuottaa hyvää hoitoa, niin mikä jottei. Arvioinnilla ei saa haitata työhyvinvointia, sillä se koituu potilaiden haitaksi. Menettelytapojen tulee olla oikeudenmukaisia, osapuolia kunnioittavia ja niiden kanssa ei saa jäädä yksin.

Julkinen arviointi on sosiaalista toimintaa ja vaikuttaa sekä ammattilaisten käsitykseen itsestään että kansalaismielipiteeseen. Tästä esimerkki on tuo ikuinen ”arvauskeskus”-piikittely. Siinä jää ymmärtämättä, että terveyskeskuksen lääkärin vastaanotolle istahtaa päivän aikana ihmisiä elinkaaren joka vaiheesta ja kaikki erikoisalat käydään läpi. Magneettilaitetta ei ole ja laboratoriokokeitakin rajallisesti. Diagnostiikan ja hoidon peruskivet ovat kuuntelu, koskettaminen ja ajatteleminen. Seulotun erikoissairaanhoidon potilaat kokevat olevansa paremmassa hoidossa, mutta ovat vain tarkoituksenmukaisessa hoidossa siinä tilanteessa. Tämä on esimerkki siitä, miten julkinen keskustelu ja ammattilaisten sisäinen keskustelu voivat muokata ajatteluamme. Julkinen arviointi voi johtaa saman tyyppisiin tilanteisiin, joissa ns. tyhmyys tiivistyy. Se voi jopa ohjata resurssien ohjautumista, kuten nyt on käynyt avopalveluissa.

Lääkärien julkinen arviointi on johtanut potilaiden valikointiin. Jos lääkäri on taloudellisesti tai toiminnallisesti riippuvainen arvioinnista, ei hänen kannata ottaa uudelleen potilaaksi kielteisen arvion tehnyttä. Se voi johtaa potilaan kannalta haitalliseen tilanteeseen. Oikeudelliset seikat ja eturistiriidat eivät ole tässäkään asiassa vähäisiä. Miten herjaavaa tekstiä korjataan ja syntyykö valheellisen tiedon levittämisestä korvausvastuita? Jos potilas on kerta kaikkiaan suuttunut lääkäriinsä, kuten joskus käy, niin voiko hän aiheuttaa vakavaa ammatillista haittaa lääkärin maineelle? Mikä on sellaisen määre ja kuka sen arvioi? Kun markkinointi on tullut yhä enemmän lääketieteeseen, se on synnyttänyt kiusausta oikoa mutkia. Nämä ovat varmasti ratkottavissa, mutta mietittävä etukäteen. Muutoin edessä on karjamarkkinat, joissa ulkoiset seikat ajavat oleellisen ohitse. Mielummin huoltokirja, johon voidaan kerätä korjaamisen kohteet ja leimata korjaukset.

Aiheen innoitti julkaisu: Strech D. Ethical Principles for Physician Rating Sites. J Med Internet Res. 2011 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278099/?report=printable

 

Kertarytinä ei sovi terveydenhuoltoon

Terveydenhuolto on ollut muutoksessa koko 20 vuotisen lääkärinä työskentelyni ajan. Valmistumiseni aikoihin 1993 perusterveydenhuollon rahoitusvastuu siirrettiin valtion säädellystä valtionosuusjärjestelmästä kuntien talousarvion osaksi. Aiemmin raha korvamerkittiin erilaisiin terveyspalveluihin ja kehittämiskohteisiin. Nyt se raha kilpaili tienrakennuksen, yritysinvestointien, jalkapallokenttien ja koulujen kanssa. Erikoissairaanhoidon rahoitus säilyi jälkilaskutuksena eli kunnalla ei ollut kustannuksiin vaikutusmahdollisuuksia. Oliko tuo silloin jo poliittinen valuvika, tiedä häntä. Onni ei suosinut uudistusta. Lama leikkasi palvelut ja kurjisti julkisen perusterveydenhuollon heti uudistuksen alkumetreillä. Alkoi jatkuva säästämisen ja alibudjetoinnin kierre perusterveydenhuollossa. Päätöksen merkittävin poliittinen ohjaavatekijä oli kuntapoliittinen, kuin kunnille haluttiin lisää valtaa.

Kun laman runtelema terveydenhuolto ei pystynyt vastaamaan kansalaisten tarpeisiin, alkoi tarpeelle tulla täyttäjää terveyspalveluyrityksistä. Sairasvakuutusten korvaamien lääkäripalvelujen kustannusten kasvu oli 18 % vuosina 2000-08. Erityisesti työterveyshuolto nostettiin kansallisen työntuottavuuden tekijäksi ja siihen haluttiin panostaa, kun ikääntyvä työvoimaa koetettiin pitää työelämässä. Vuosien 2000-14 välillä työterveyshuollon rahoitus kasvoi yli 70 %. Poliittisin päätöksin ohjattiin rahoitusta työnantajamaksuin sekä alan erikoislääkärikoulutusta lisäten. Päätöksen ohjaaja tekijä oli työvoimapoliittinen, kun työtä tekevää kansanosaa haluttiin pitää terveenä.

Tultaessa 2010-luvulle Suomen terveydenhuollon palvelujen kattavuus oli jakautunut yhä enemmän sosio-ekonomisten ryhmien välillä.  oli kahtia jakautunut sosio-ekonomisten tekijöiden suhteen. Moitteita tuli kansainvälisiltä tutkimuslaitoksilta, mutta niitä oli saatu jo 2000-luvun alussakin. Erilaisia hankkeita ja ohjelmajulistuksia laadittiin, mutta terveydenhuollon rakennemuutos jatkui. Yksityisen terveydenhuollon osuus kasvoi vuosina 2008-2014 kymmenyksen. Julkisen perusterveydenhuolloin lääkärimäärä oli pysynyt vuoden 1996 tasolla. Kun kaupungeissa keskiluokka siirtyi työterveyshuoltoon, lapset vakuutusten kautta yksityiseen terveydenhuoltoon, alkoi julkisen perusterveydenhuollon potilaskunta tiivistyä sairauden ja sosiaalisten pulmien suhteen. Samaan aikaan tuotiin yhä enenevästi pakollista kirjaamista juuri julkiseen perusterveydenhuoltoon ja nämä yhdessä johtivat vakaviin saatavuuden ongelmiin. Terveydenhuollon menot kyllä kasvoivat 2-4 % vuositahtia, kun erikoissairaanhoitoon tuli lisää ammattilaisia, hoitomahdollisuudet ja hinnat kasvoivat ja yksityisen terveydenhuollon palveluja tuli lisää. Tällä ajanjaksolla päätöksiä ei oikeastaan syntynyt vaan kriisiytymisen annettiin jatkua, kun poliittiset puolueet käyttivät terveydenhuoltouudistusta kuntauudistuksen keppihevosena.

Viimeiset vuodet terveydenhuoltoa on haluttu uudistaa kertarysäyksellä. Nyt halutaan uudistaa kerralla kaikki, niin loppuu se jatkuva rutina. Alkuvaiheessa haluttiin vielä korjata terveydenhuollon eriarvoisuuttavat mekanismit. Sitten hallituspuolueiden on saatava sulka hattunsa kannattajilleen, niin uudistukseen ajettiin mainoslauseeksi valinnan vapaus. Terveydenhuolto uudistuksesta alkoi tullakin elinkeinopolitiikan jatke, kun sillä halutaan ajaa yritystoimintaa ja pienten yritysten asiaa. Terveyspolitiikka ajoi terveyserojen kaventamista ja terveydenhuollon toimijoiden parempaa koordinaatiota ja jopa integraatiota, mutta uudistuksen ajavaksi voimaksi vaihtui.  Jälleen siihen naitettiin kuntapolitiikka ja ajettiin maakuntahallinto nykyisen terveydenhuollon hallinnon kuorrutukseksi. Nyt kerrottiin, että kaikki lait pannaan uusiksi, vaikka itseasiassa terveydenhuollon lakien liitännäislakeja on vielä tarkastelematta ainakin 50 erilaista niihin kytkeytyvää lakia lähtien Mielenterveyslaista isyyden tunnustamiseen. Juuri nyt keskeisin päätöksiä ohjaava tekijä on kiire, kun jotain edes olisi saatava päätetyksi ja pantua toimeen.

Terveydenhuollon uudistuksia Suomessa on leimannut visiottomuus, lyhytjänteisyys ja jonkun muun poliittisen päämäärän ajaminen terveydenhuollon kustannuksella. Terveyspolitiikka ja väestön terveyden edistäminen eivät ole juurikaan ohjanneet päätöksentekoa. Usein on päädytty umpikujaan, kun on työnnetty narulla palloa. Sitten on turhauduttu asiantuntijoiden kritiikkiin, kun he ovat väittäneet terveydenhuoltoa monimutkaiseksi ja riskialttiiksi uudistuksissa. Vertailuna on haluttu katsoa naapuriin. Siellä tehtiin suuri ja kalliiksi osoittautunut uudistus, jota nyt paikkaillaan.

Toinen vertailumaa on Iso-Britannia, jossa terveydenhuollon uudistuminen alkoi 1990-luvulla ja on koko ajan edennyt vaiheittain. Eteneminen on tehty palanen kerrallaan.  Ensin uudistettiin rakenteita ja keskityttiin laatuun ja kansalaisten tiedonsaantiin. Toiminnan kehittämistä ohjaavia teemoja ovat olleet laadun ja turvallisuuden korostaminen, eriarvoisuuden lievittäminen, alueellisten erojen kaventaminen, hinnalla kilpailun estäminen sekä valinnan vapaus ja sen mahdollistaminen avoimuudella ja läpinäkyvyydellä. Se on merkinnyt valvonnan rakenteiden investointeja, viestintää ja kansalaisvaikuttamista. Ammattilaisia on koulutettu ja valvottu uusin tavoin.  Työtä on tehty nyt 25 vuotta ja vieläkin on vaikeaa. Olennainen tekijä on ollut pitkäjänteisyys, vaiheisuus ja kokeilut ennen toimeenpanoa. Epäonnistumisia on tullut ja kriisissä on olut sielläkin. Suomesta puuttuvat monet sellaiset tiedon ja viestinnän tuottamisen rakenteet, jotka ovat edellytys viisaammalle valinnalle. Ne puuttuvat niin ammattilaisilta kuin kansalaisilta.

Terveydenhuollossa on korkeat riskit, kun panoksena on terveys, toimintakyky ja henki.Terveys ei jakaudu tasaisesti ja toimialan yksi tehtävä on lievittää eriarvoisuuden seurauksia. Nyt Suomessa halutaan tehdä terveydenhuollossa samanlainen kertarytinä uudistus, josta esimerkiksi käy toimeentulotuen maksatuksen siirto Kelaan. Siinä siirtyi yli 300 000 ihmisen asioiden hoito.  Terveydenhuollossa on kyse 5,5 miljoonan ihmisen asioista.

Elämme aivan erilaista aikaa kuin vielä 2000-luvun alussa. Viranomaistiedolla ohjaaminen ei onnistu enää samalla tavalla ohjekirjeellä.  Siksi asteittainen eteneminen ja vaikutusten arviointi ennen seuraavaa askelmaa olisi parempi tie. Meillä on jo kansallisia malleja, miten yhdistää terveydenhuollon toimijoiden palvelut yhdeksi kokonaisuudeksi vaikkapa Etelä-Karjalassa. Ehkäpä syy löytyykin poliittisesta tahtotilasta, sillä elinkeinopolitiikkaa ei näissä kokeiluissa ole edistetty kuin välillisesti. Palveluntuottajan omistajasuhteet eivät taida olla se olennainen asia vaan saatavilla oleva, turvallinen, korkealaatuinen, vaikuttava ja hinnaltaan kohtuullinen terveyspalvelu. Näitä tuotetaan jo julkisesti ja yksityisesti.

Voisiko terveyspolitiikka olla terveydenhuollon uudistusta ohjaava politiikka? Pannaan ensin rahat yhteen pussiin, tutkitaan mihin ne menevät, kokeillaan muutamia asioita kerrallaan, pidetään toimivat ratkaisut ja päätetään jatkaa kehittämistä hamaan tappiin. Tehdään se yhdessä kansalaisten kanssa ja pidetään poliitikot vähän kauempana.